Arbre décisionnel pour la conduite à tenir devant une occlusion intestinale maligne sur carcinose péritonéale.

Stratégie thérapeutique médicamenteuse en 3 étapes.

ETAPE 1 : J1 à J3.

• Patient à jeun + réhydratation IV ou SC.
• Traitements symptomatiques à adapter selon la situation.

Corticothérapie en cure courte de 5 à 10 jours, voie IV ou SC :

• 1 à 4 mg/kg/j de méthylprednisolone en une injection unique le matin.
•  0,25 à 1 mg/kg/j de dexaméthasone en une injection unique.

Antisécrétoire gastrique (IPP) :

• IV en continu sur 24 h ou en une injection unique.
• SC possible pour l’Oméprazole.

Antiémétique :

• Halopéridol SC 5 à 15 mg/j continu ou discontinu / 8 à 12 h.
• Chlorpromazine IV ou SC 12 à 50 mg/j continu ou discontinu / 8 à 12h.
• Dropéridol IV ou SC 2,5 à 5 mg/j continu ou discontinu / 8 à 12 h.
• Contre-indication du métoclopramide si occlusion complète.
• En 2^ème ligne : anti 5HT3 seul ou en association.

Antisécrétoire anticholinergique :

• Butylbromure de scopolamine 40 à 120 mg/j SC ou IV continu ou discontinu.

Antisécrétoire analogue de la somatostatine.

A discuter en 1^ère intention s’il s’agit d’une récidive précoce qui a répondu lors de l’épisode précédent aux analogues de la somatostatine (voir étape 2).

Antalgiques de palier I-II ou III, voie IV ou SC :

Les opioïdes forts sont souvent nécessaires.

• Morphine ou Oxycodone, IV ou SC, en PCA.
• Fentanyl, IV ou SC, si insuffisance rénale, en PCA.
• Le relai par patch de fentanyl sera envisagé une fois les douleurs stabilisées.

SNG non systématique :

• Souvent nécessaire si vomissements francs et/ou distension gastrique importante.
• A laisser le moins longtemps possible (à retirer quand sécrétions < à 1 litre par 24h).

ETAPE 2 : Réévaluation à J 4.

Si levée de l’occlusion :

• Diminution jusqu’à dose minimale efficace (voire même arrêt) des corticoïdes et anticholinergique.
• Réévaluation des traitements symptomatiques.

Si absence de levée de l’occlusion et persistance de vomissements :

• Introduction d’un analogue de la somatostatine :
  - Octréotide 600 micro gr. /j IV continu ou SC discontinu
  - Ou Lanréotide LP 30mg une injection IM / 10j.
• Autres traitements médicaux à poursuivre en association selon la tolérance et l’efficacité clinique.

Si analogue utilisé d’emblée : passer à l’étape 3.

ETAPE 3 : Réévaluation à J 7.

Après stabilisation des symptômes, le patient peut boire et manger légèrement (petites portions, fluide, pauvres en fibres).
Si aucune alimentation n’est possible, discuter une nutrition parentérale sur PAC, en sachant qu’elle est discutable si l’index de Karnofsky est < 50% et le pronostic vital estimé à moins de 3 mois.
Dans tous les cas, assurer une bonne hygiène buccale (soins de bouche toutes les 2 heures).

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Référence :

Traitement symptomatique de l’occlusion intestinale sur carcinose péritonéale : Recommandations de bonnes pratiques cliniques.
Groupe de travail pluri-professionnel et membres de différentes sociétés savantes, septembre 2012. Médecine palliative (2012) 11, S5-S24.

S.Voisin-Saltiel, EMASP Gustave Roussy, mise à jour octobre 2019.