Comment décider d’une nutrition artificielle ?

Quelles sont les indications de la NP ?

• Carcinose occlusive
• Insuffisance intestinale sans ou avec grêle court
• Mauvaise tolérance de la NE ou refus de la NE (par SNG et gastrostomie) par le patient

 

Quelles sont les contre-indications de la NP ?

Il n’est pas recommandé de mettre en route une nutrition artificielle si la survie estimée est inférieure à 3 mois et l’état fonctionnel sévèrement altéré (OMS 4).

 

Quelle voie d’abord ?

La nutrition parentérale sur voie veineuse périphérique est à proscrire même en l’absence de voie veineuse centrale ou en cas d’infection sur voie veineuse centrale (appeler le nutritionniste Gustave Roussy au 5612 ou au 4355 pour VLJ, et au 5558 pour CL).

La NP peut être réalisée sur cathéter veineux central à émergence cutanée, sur chambre implantable ou sur PICC-line.

 

Comment prescrire la NP à Gustave Roussy ?

1. Calcul des apports caloriques cible = besoins caloriques estimés – ingesta
2. Le choix du produit est donc déterminé par l’objectif calorique (cf. tableau 1)
3. La durée de perfusion est déterminée par l’objectif calorique et le débit maximal de perfusion du produit choisi (cf. tableau 1)
4. La supplémentation en vitamines (CERNEVIT®) et en éléments-trace (DECAN® ou NUTRIYELT®) doit être systématique quels que soient le volume administré et les ingesta du patient
5. Mettre en place une surveillance :

• des apports caloriques réellement délivrés, et discuter avec IDE si insuffisants ;
• de l’efficacité de la renutrition (poids, état général, force musculaire)
• ​de la tolérance de la NP :
  • infection liée au cathéter (cf. recommandations spécifiques)
  • troubles électrolytiques : un bilan biologique comprenant ionogramme sanguin, urée, créatinine, Ca, Ph, Mg, est recommandé toutes les semaines en hospitalisation et toutes les 2 semaines à domicile ;
  • anomalies du bilan hépatique :
    • une élévation modérée des transaminases (< 10 N) peut apparaître 2 à 6 semaines après la mise en route de la NP et disparaître spontanément en 6 à 10 semaines.
    • une cholestase biologique peut apparaître au cours de la NP de longue durée (au-delà de 6 mois de NP exclusive).
    • ces anomalies ne doivent pas faire interrompre la NP sauf en cas de signes de gravité (non attribuables à la NP mais celle-ci peut nuire à l’interprétation du BH)
    • si anomalies du BH : appeler le nutritionniste au 5612 ou au 4355 pour VLJ, et au 5558 pour CL

Tableau. Liste exhaustive des poches ternaires disponibles en France (seules les poches disponibles à Gustave Roussy peuvent être prescrites dans DxCare)

Correspondance entre les poches de NP disponibles avant mars 2017 et celles disponibles après mars 2017 à Gustave Roussy
Nombre de kcal souhaité : 500 - 1 000
Avant mars 2017 : Kabiven 900 E 900 kcal / 1 026 ml
Après mars 2017 : SMOF Kabiven 550 kcal / 493 ml sans ou avec électrolytes

Nombre de kcal souhaité : 1 000 - 1 500
Avant mars 2017 : Kabiven 1 400 E 1 400 kcal / 1 540 ml   
Après mars 2017 : SMOF Kabiven1 100 1 100kcal / 986 ml sans ou avec électrolytes

Nombre de kcal souhaité : 1 500 - 2 000
Avant mars 2017 : Kabiven 1 900 E 1 900 kcal / 2 053 ml - Olimel N9 1 500 1 600 kcal / 1 500 ml
Après mars 2017 : SMOF Kabiven 1 600 1 600 kcal / 1 477 ml sans ou avec électrolytes 

Nombre de kcal souhaité : 2 000 - 2 500
Avant mars 2017 : Olimel N9 2 000  2 140 kcal / 2 000 ml 
Après mars 2017 : SMOF Kabiven 2 200 2 200 kcal / 1 970 ml sans ou avec électrolytes                                                                                                       

Le débit maximal de perfusion du SMOF Kabiven est de 2 ml par kg de poids et par heure. Par exemple, pour un patient de 50 kg recevant une poche de SMOF Kabiven 1 600, la durée de perfusion doit d'être d'au moins 15 heures.

 

Comment prescrire la NP à domicile (NPAD) ?

1. informer le patient de la décision de NPAD (médecin)
2. contacter la CSE (demande faxée au 6387) et l’UTDN (5612 ou au 4355 pour VLJ, et au 5558 pour CL) pour l’organisation du soin à domicile
3. prescrire une NPAD 4 ou 5 jours sur 7 si NPAD de complément (le malade mange), et 6 ou 7 jours sur 7 s’il s’agit d’une NPAD exclusive (le malade ne mange pas).
4. Etre très attentif au débit maximal de perfusion de la poche choisie
5. Ne pas oublier la supplémentation systématique en vitamines (CERNEVIT®) et en éléments-trace (DECAN® ou NUTRIYELT®)
6. prescription initiale de 14 jours avec organisation d’un RDV (avec le médecin prescripteur initial ou avec nutritionniste (5612)) avant J14 pour renouvellement de la NP

 

Références :

1. Bouteloup C, Thibault R. Arbre décisionnel du soin nutritionnel. Nutr Clin Métabol 2014 ; 28: 52–56.
2. Crenn P, et al. Suivi biologique du patient en nutrition artificielle. Nutr Clin Métabol 2009 ; 23 : 149-59.