Comment décider d’une nutrition artificielle ?

Quelles sont les contre-indications de la NE ?

• Occlusion du grêle ou du côlon
• Insuffisance intestinale sans ou avec grêle court
• Antécédents de mauvaise tolérance de la NE
• Survie inférieure à 3 mois et état fonctionnel sévèrement altéré (OMS 4)

Une obstruction œsophagienne, gastrique voire duodénale ne sont pas des contre-indications absolues à la NE. Dans ces cas, la mise en place d’une sonde nasogastrique en RI, d’une gastrostomie ou d’une jéjunostomie doit être discutée systématiquement.

 

Quelle voie d’abord ?

Une gastrostomie doit être envisagée si la durée estimée de NE est supérieure à 4 semaines.
Une gastrostomie doit être envisagée avant radiochimiothérapie des VADS.

Dans les autres cas, on choisit une sonde nasogastrique (SNG) en première intention.
La SNG doit être de petit calibre (CH 6-12) et en polyuréthane (ou en silicone). Elle est lestée et radio-opaque.

Après une 1ère pose d’une sonde nasogastrique (SNG), une radiographie de contrôle doit être réalisée systématiquement avant mise en route de la NE.

Le contrôle radiologique doit être validé dans DxCare +++

 

Comment prescrire la NE à Gustave Roussy ?

1. Calcul des apports caloriques cible = besoins caloriques estimés – ingesta
2. Discuter avec la diététicienne du choix des produits et lire le CR diététique dans DxCare (rubrique « synthèse »)

Liste des produits de NE disponibles à GR (hors pédiatrie)

- Réaldiet® standard (Lactalis) Composition pour 1 000 ml

• Énergie totale (kcal/L)    1 000          
• Protéines (g/L)               38     
• Osmomaroté (mosm/L)  190   
• Viscosité (Cpose)           29     
• Na (g/L)                          0,7      
• ​K (g/L)                            1,1     

- Fresubin® Mégareal (Fresenius) Composition pour 1 000 ml

• Énergie totale (kcal/L)    1 400          
• Protéines (g/L)               69
• Osmomaroté (mosm/L)  313
• Viscosité (Cpose)           53
• Na (g/L)                          0,9
• ​K (g/L)                            1,4

- Nutrison® Energy Multi fibre (Nutricia) 
Indications spécifiques : pour un apport en fibres quotidian et en cas de trouble du transit sous NE
Composition pour 1 000 ml

• Énergie totale (kcal/L)    1 530          
• Protéines (g/L)               60
• Osmomaroté (mosm/L)  390
• Viscosité (Cpose)           45
• Na (g/L)                          1,3
• ​K (g/L)                            1,4

- Fresubin® 2kcal HP (Fresenius) Composition pour 1 000 ml
Indications spécifiques : réa ou mauvaise tolérance de débit > 60 ml/h
Composition pour 1 000 ml

• Énergie totale (kcal/L)    2 000          
• Protéines (g/L)               100
• Osmomaroté (mosm/L)  395
• Viscosité (Cpose)           -
• Na (g/L)                          0,6
• ​K (g/L)                            1,7

- Peptamen® (Nestlé) 
Indications spécifiques : Fuite chyleuse
Composition pour 500 ml

• Énergie totale (kcal/L)    665          
• Protéines (g/L)               33
• Osmomaroté (mosm/L)  350
• Viscosité (Cpose)           -
• Na (g/L)                          0,9
• ​K (g/L)                            1,65   

- Impact® (Nestlé) 
Indications spécifiques : post-opératoire chirurgie digestive
Composition pour 500 ml

• Énergie totale (kcal/L)    500         
• Protéines (g/L)               56
• Osmomaroté (mosm/L)  298
• Viscosité (Cpose)           9
• Na (g/L)                          1,1
• ​K (g/L)                            1,3

Le choix des produits depend des besoins calorisques et protéiques du patient

3. Discuter avec la diététicienne du rythme d’administration et débit des produits en tenant compte :

•  du risque de gastroparésie :
  - Diabète*
  - Morphiniques à doses élevées (> 400 mg par jour qu’équivalent morphine)
  - Chirurgie abdominale < 30 jours
  - Chirurgie (hors abdomen) < 7 jours
  - Patient souffrant actuellement de nausées-vomissements
• de l’alimentation orale du patient
  - Alimentation orale conservée = cyclique nocturne en première intention
  - Alimentation orale nulle sans facteur de risque de gastroparésie = discontinu diurne en gravité
• et des souhaits du patient dans l’organisation de la NE à domicile.

Une pompe régulatrice doit être mise en place systématiquement en cas de risque de gastroparésie et de passage de la NE en cyclique nocturne.

Des débits progressifs à partir de 40 ml/h, par paliers de 40 ml/h, doivent être proposés en cas de risque de gastroparésie.

*En cas de diabète, le contrôle glycémique doit être assuré par l’insulinothérapie plutôt que par un produit de NE spécifique.

 

4. Mettre en place une surveillance :

• des apports caloriques réellement délivrés, et discuter avec IDE si insuffisants ;
• de l’efficacité de la renutrition (poids, état général, force musculaire)
• de la tolérance de la NE :
  - si vomissements : 
  a) vérifier que la SNG est en place et le cas échéant la repositionner
  b) diminuer le débit à 40ml/h avec pompe régulatrice et augmenter progressivement
  c) mettre des prokinétiques type métoclopramide 10-20 mg 3-4 fois par jour PO ou IV
  d) arrêter la NE si vomissements > 7 jours sous NE (remplacer par NP si VVC et appeler nutritionniste Gustave Roussy au 5612 ou 4355)
  
  - si diarrhée :
  a) mettre une pompe régulatrice s’il n’y en avait pas
  b) diminuer le débit sans arrêter la NE
  c) remplacer le produit par le produit contenant de la gomme guar (Nutrison® energy multifibres)
  d) arrêter la NE si diarrhée > 7 jours sous NE (remplacer par NP si VVC et appeler nutritionniste Gustave Roussy au 5612 ou 4355)

 

Comment prescrire la NE à domicile ?

1. informer le patient de la décision de NEAD (médecin)
2. contacter la diététicienne pour l’organisation du soin à domicile (+ CSE si patient avec gastrostomie ou soins multiples ou autonomisation impossible)
3. éduquer le patient au soin de NE (IDE)
4. prescription initiale de 14 jours avec organisation d’un RDV (avec le médecin prescripteur initial ou avec nutritionniste (5612)) avant J14 pour renouvellement de la NE

 

Références :

1. Bouteloup C, Thibault R. Arbre décisionnel du soin nutritionnel. Nutr Clin Métabol 2014 ; 28: 52–56.
2. Graf S, et al. Conduite à tenir lors d’une diarrhée sous nutrition entérale. Nutr Clin Métabol 2013 ; 27 : 51-3.