Prévention et traitement des effets secondaires des traitements opioïdes diagnostic et traitement d’un surdosage opioïde
- Une mauvaise tolérance peut être une indication de changer de molécule (voir fiche « rotation des opioïdes »)
- Tout problème apparaissant à distance de la mise en route d’un traitement opioïde stable et bien toléré doit faire rechercher une autre cause (autre médicament, progression tumorale, hypercalcémie, hypertension intra-crânienne, méningite etc.)
Il existe des ordonnances informatisées dans winsimbad pour vous aider a la prescription (winsimbad, onglet ordonnances, puis disspo, puis plan douleur)
Constipation :
Constante, dès l’initiation du traitement opioïde, présente tout au long du traitement, elle doit faire l’objet d’un traitement préventif systématique : associer un émollient (Forlax®, Movicol®, Lactulose®) et un péristaltogène (Dulcolax®, Mestinon®). Les laxatifs de lest (son, mucilages) sont contre-indiqués.
Utiliser la voie rectale (suppo type Eductyl®, lavement) si échec laxatif oral et présence de selles dans le rectum.
Si la constipation est installée, débuter par un produit pour la préparation aux coloscopies.
Nausées, vomissements :
Concernent environ 50% des patients en début traitement (la 1ère semaine).
Ils sont aggravés en cas de constipation associée.
En cas de persistance au delà de 8 jours, ou de réapparition, rechercher une constipation, un surdosage ou surtout une autre cause (HTIC, hypercalcémie).
En pratique, prévoir systématiquement sur l’ordonnance initiale un anti-émétique à prendre en cas de nausées.
A noter que les sétrons sont inutiles et aggravent la constipation.
Somnolence
En général elle est transitoire (quelques jours) et peut correspondre à une « dette de sommeil », c’est-à-dire à une phase de récupération chez un patient soulagé par le traitement. En cas de persistance, rechercher un surdosage, une insuffisance rénale, une anomalie métabolique, discuter l’adaptation des doses.
Eviter d’associer des psychotropes sédatifs lors de l’initiation du traitement (poursuite d’un traitement en cours possible)
Troubles neuro-psychiques :
Des troubles cognitifs (cauchemars, hallucinoses) sont possibles et en général transitoires (quelques jours). Ils sont favorisés par la co-prescription de psychotropes. Rechercher une cause associée (métabolique, surdosage accidentel…)
En cas de persistance essayer de diminuer les doses, associer de l’Halopéridol : Haldol® 2 mg/ml = X gouttes (III à V gouttes 3 fois par jour).
Dépression respiratoire
Les effets dépresseurs respiratoires des opioïdes au long cours apparaissent uniquement en cas de surdosage, parfois favorisés par la prescription concomitante de benzodiazépines. La bradypnée est toujours précédée de somnolence.
Il n’y a donc pas de contre-indication d’ordre respiratoire aux opioïdes en cancérologie.
Surdosage :
C’est une éventualité rare, qui doit toujours faire rechercher une cause spécifique, par exemple l’apparition d’une insuffisance rénale.
A noter que l’efficacité d’un traitement spécifique (chimiothérapie, radiothérapie) conduit à une diminution des besoins en antalgiques.
Le premier signe de surdosage est la somnolence, puis survient une dépression respiratoire avec une bradypnée inférieure à 10/min accompagnée de pauses respiratoires, et éventuellement cyanose, sueurs, tachycardie.
En l’absence de traitement un arrêt respiratoire est possible.
En cas de surdosage il faut hospitaliser le patient pour surveillance et essayer de le maintenir éveillé en le stimulant pour maintenir une respiration efficace.
En cas d’échec, il faut utiliser du Narcan* et prévenir le réanimateur de garde.
• Le myosis est un signe d’imprégnation opioïde, et non pas de surdosage.
• Une dyspnée sans somnolence n’est pas un surdosage.
• Protocole d’utilisation du Narcan* :
→ Parallèlement : diluer une ampoule de NARCAN* de 0,4 mg/ml dans 9 ml de sérum physiologique. Injecter en IV directe, ou en SC, à raison de 1 ml par minute, jusqu’à restauration d’une fréquence respiratoire satisfaisante.
→ L’injection est à renouveler en fonction de l’horaire de l’accident par rapport à la dernière prise de morphine. Le Narcan* a une durée d’action brève, de 1 à 2 heures.
→ Il expose au sevrage morphinique, avec une reprise des douleurs et apparition de manifestations neuropsychiques (agitation, angoisse).