Mise en route d’un traitement opioïde
Cette fiche contient un certain nombre de propositions thérapeutiques qui doivent impérativement être adaptées à chaque situation clinique et donc à chaque patient concerné.
Rappels importants
- EVA < 6 = instaurer un traitement par palier I et/ou II
- EVA >6 = traitement morphinique d’emblée
- Tout syndrome douloureux doit s’accompagner d’un bilan étiologique
- En cas de gestion difficile de la douleur contacter le DECT 2890
- Tout patient naïf à qui on débute un traitement opioïde DOIT ETRE REEVALUE :
- Dans le service s’il est hospitalisé
- En lui conseillant de revoir son médecin traitant, ou en le convoquant rapidement s’il est ambulatoire
I. PATIENT HYPERALGIQUE = URGENCE THERAPEUTIQUE
La titration repose sur les recommandations de la SFAR et SFMU de 2010 :
http://sfar.org/wp-content/uploads/2016/01/2_AFAR_Sedation-analgesie-en-structure-d-urgence.pdf
Attention cette titration n’est pas destinée à trouver la dose d’opioïdes nécessaire au patient au long cours mais à le soulager au décours de la crise hyperalgique.
Elle est relayée si besoin par un traitement ou par PCA si le patient est hospitalisé et le nécessite ou per os sans tenir compte de la dose préalablement titrée aux urgences.
II. MISE EN ROUTE D'UN TRAITEMENT OPIOÏDE PAR VOIE IV (PATIENT HOSPITALISE)
L’administration d’opioïde par voie IV est plus sûre en mode PCA.
Pour un patient naïf d’opioïde on débute à la dose de 0,5mg/kg/jour en IV de morphine.
ATTENTION : Etre prudent sur le taux de base par rapport aux bolus
ex : mieux vaut débuter un patient avec une PCA à 1mg/h que 2mg/h dans le doute mais proposer des bolus à 2 mg si vous pensez qu’il y a un risque d’être en dessous des besoins du patient
Pour la mise en place de PCA cf. chapitre dédié.
On diminue cette dose initiale de 25 à 50 % en fonction de l’état du patient : patient âgé, fragile, dénutri, ayant des troubles fonctionnels intestinaux
En cas d’insuffisance rénale contactez un référent de votre service ou l’équipe douleur pour adapter la molécule et les doses.
Le taux de base pourra être ajusté en fonction de la douleur du patient, de la tolérance et du nombre de bolus au bout de 24 heures.
Le taux de base est adapté à la hausse ou à la baisse par paliers de 20 à 50% de la dose initiale.
Exemple :
Patient de 96kg, après vérification de l’absence de contre-indication :
Mise en place d’une PCA à la dose de 2mg/h en taux de base et bolus de 3mg, 3/h période réfractaire de 10 minutes
Si le patient est fragile, débuter à 1mg/h avec des bolus à 2mg
III. MISE EN ROUTE D'UN TRAITEMENT OPIOÏDE PAR VOIE PER OS
La dose de base recommandée est de 1mg/kg/Jour de morphine
On diminue cette dose initiale de 25 à 50 % en fonction de l’état du patient : patient âgé, fragile, dénutri, ayant des troubles fonctionnels intestinaux.
En cas d’insuffisance rénale contactez un référent de votre service ou l’équipe douleur pour adapter la molécule et les doses.
La dose calculée est administrée en forme LP toutes les 12 heures,
et on y adjoint des inter doses LI correspondant à 10 à 15% de la dose quotidienne.
Les inter doses doivent être efficaces au bout de maximum 1 heure. Si ce n’est pas le cas elles peuvent être renouvelées.
Si le patient a besoin de plus de 4 inter doses par jour le traitement de fond doit être réévalué.
Le patient doit être prévenu des effets secondaires de la morphine.
Un traitement laxatif doit être systématiquement proposé.
La dose du traitement de fond LP doit être adaptée à la hausse ou à la baisse par paliers de 20 à 50% de la dose initiale.
Rappel : Tout patient mis sous opioïde doit pouvoir être rapidement réévalué
Exemple :
Patient de 70 kg :
Morphine LP 30mg x 2 par jour + interdoses de morphine LI de 10mg, à répéter toutes les heures si besoin max 4/jour
Patient de 70 kg fragile :
Morphine LP 20mg x 2 voir 10 mg x 2 avec des interdoses de morphine LI à 5 mg, à répéter toutes les heures si besoin, max 4/jour.
Mise à jour octobre 2017 CEDT / DISSPO