Prise en charge initiale du Syndrome Coronarien Aigu (hors autres causes d'élévation de la troponine)
I. Points essentiels
Le syndrome coronarien aigu (SCA) :
- En cas de sus-décalage du ST (appelé également infarctus de type I) : urgence vitale nécessitant une coopération entre cardiologue, réanimateur, médecin régulateur du SAMU (le cas échéant) et le médecin en charge du patient. Objectif reperméabiliser le plus rapidement possible une artère occluse.
- En l’absence de sus-décalage, diagnostic et traitement urgent pour prévenir l’occlusion coronaire responsable de lésions potentiellement irréversibles voire létales.
Réduction des délais [symptômes / diagnostic] et [diagnostic / reperfusion] = vie sauvée !
II. Diagnostic
Le diagnostic de SCA est suspecté devant toute douleur thoracique de novo quelle que soit la durée de la douleur.
Forme typique du SCA : douleur médio-thoracique / rétro sternale, oppressive, angoissante, pouvant irradier dans le bras (surtout gauche), le cou et/ou la mandibule (la patient décrivant la douleur avec une main à plat sur le sternum très évocateur). Le diagnostic est d’autant plus urgent que la douleur persiste (évocatrice d’occlusion coronaire).
La détermination de l’heure de début des symptômes est indispensable au choix des modalités de reperfusion.
Diagnostic électrique :
L’ECG 12 dérivations doit être réalisé dès que possible devant toute douleur suspecte, si possible per-critique. Il peut être réalisé immédiatement par l’IDE/AS immédiatement après avoir appelé le médecin. Bien noter si la douleur persistait ou non lors de la réalisation de l’ECG.
L’ECG doit pouvoir être répété rapidement en cas de modification des symptômes.
L’ECG doit être montré dès que possible à un médecin compétent pour son interprétation. Un complément par un ECG 18 dérivations est au besoin demandé.
En cas de diagnostic électrique évident de syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du ST, aucun examen complémentaire ne doit retarder le transfert urgent vers une salle de cathétérisme cardiaque.
En l’absence de sus-décalage, l’ECG est idéalement comparé à un tracé de référence et les signes évocateurs d’ischémie sont recherchés (négativation d’ondes T, sous-décalage du ST).
Deux pièges :
- Le bloc de branche gauche (BBG) récent ou présumé récent doit être considéré comme un équivalent de SCA avec sus-décalage en cas de clinique compatible.
- Un sous-décalage dans un contexte de douleur persistante doit faire éliminer l’existence d’un miroir et au besoin conduire à demander rapidement un ECG 18 dérivations.
En cas de doute, ne jamais hésiter à demander l’avis du réanimateur ou à faxer l'ECG à un cardiologue.
Dosage de Troponine I ultra-sensible :
Dosage n’ayant pas sa place dans le diagnostic de SCA avec sus-décalage du ST.
Dans le cadre d’un doute diagnostique le dosage de troponine doit se faire sur deux prélèvements espacés de 3 heures. Bien que le résultat doive être récupéré en urgence, il ne faut pas attendre l’obtention du premier dosage pour envoyer le second prélèvement. Une élévation de la troponine marque l’existence d’une souffrance myocardique sans en présumer l’origine. Une augmentation rapide est un argument en faveur d’une cause ischémique.
Son interprétation peut être aidée par l’algorithme suivant :
L'échocardiographie cardiaque en urgence
- Sans délai, elle peut apporter des arguments dans les cas douteux dans le cadre de l’infarctus aigu, son indication doit être discutée au cas par cas avec le réanimateur.
III. Prise en charge à Gustave Roussy
A Gustave Roussy, dès le diagnostic posé ou fortement suspecté, le réanimateur ou le cardiologue doit être appelé.
Concernant la population particulière de Gustave Roussy, il est nécessaire d’intégrer dans la discussion d’une stratégie invasive la prise en compte du pronostic de la maladie carcinologique et de la conséquence d’une éventuelle angioplastie obligatoirement lié à l’obligation d’une double antiaggrégation plaquettaire potentiellement prolongée. Si une double antiaggrégation est envisageable mais sur une durée limitée (1 mois), il faut absolument que l’angioplasticien en soit prévenu (conditionne le type de stent employé).
1. En cas de diagnostic certain de SCA sans sus-décalage du ST, transfert en USC à Gustave Roussy ou idéalement en USIC selon la situation. En l’absence de contre-indication charge en aspirine (300mg) et clopidogrel (300mg), anticoagulation efficace par HBPM.
2. En cas de diagnostic ou de suspicion de SCA avec sus-décalage du ST, transfert de toute urgence en salle de cathétérisme cardiaque en suivant la procédure suivante :
- Charge en aspirine (300mg), clopidogrel (300mg) et première dose efficace d’HBPM
- Appel d’une USIC pour demander une prise en charge en urgence, soit à l’IMM (01 56.61.65.27) soit au CCML (01.40.94.85.57), soit à Jacques Cartier (01.60.13.48.72)
- Dès accord convenu avec le service de cardiologie appel du 15 pour demander un transport de type primaire ou transport médicalisé (bip cadre 5555).
- Dans l’attente du transport médicalisé, le patient doit rester sous surveillance scopée avec défibrillateur présent dans le service