I. Champ d’application 

Concerne tous les patients avec glossectomie partielle, glossectomie totale, pelviglossectomie avec ou sans reconstruction (lambeau pédiculé musculocutané de grand pectoral, transplant libre antérolatéral de cuisse, transplant libre antérobrachial, etc), pelvimandibulectomies non interruptrices (avec résection d’une baguette osseuse), pelvimandibulectomies interruptrices (avec résection mandibulaire) avec ou sans reconstruction (transplant libre de péroné, plaque de titane et lambeau musculocutané)

(Détail de l’intervention et des risques disponibles sur intranet : http://orl01/ORL/ )

II. Complications potentielles

Les complications ventilatoires obstructives peuvent concerner les glossectomies partielles par voie buccale et les petites pelviglossectomies par voie buccale lorsque les patients ne sont pas trachéotomisés. Ces chirurgies peuvent être responsables d’un œdème voire d’un hématome du plancher et/ou de base de langue, sources de drames dus à l’extrême difficulté d’intubation. Il faut donc, en cas d’apparition en post-opératoire d’un début de dyspnée chez ces patients, ne surtout pas hésiter à contacter le chirurgien ORL et le réanimateur, tout en poursuivant le bilan pour éliminer une autre cause broncho-pulmonaire (pneumopathie, embolie pulmonaire) ou un défaut de ventilation mécanique (pneumothorax, etc ..). Lorsque l’exérèse carcinologique est plus large, et lorsque la voie d’abord nécessite un abord cervicofacial avec ou sans mandibulotomie, la trachéotomie est systématique.

Les complications sont aussi cicatricielles dans les exérèses larges, avec le risque de fistule salivaire entre le plancher buccal et la peau. La cicatrisation spontanée est rare et difficile. L’érosion progressive due à la salive entraîne parfois une hémorragie par ulcération artériolaire posant l’indication de reprise chirurgicale. Cette indication est d’autre part retenue en cas de non cicatrisation, et de risque de retard dans la mise en place du traitement adjuvant. Cette fistule s’épidermise exceptionnellement.

Les complications nutritionnelles sont directement liées à l’importance de l’exérèse carcinologique. Une exérèse élargie à la base de langue entraîne un défaut majeur de rétropulsion, responsable de fausses routes quasi-systématiques. La glossectomie totale emportant la langue mobile et la base de langue est souvent associée à une laryngectomie totale fonctionnelle pour préserver les voies respiratoires. A contrario lorsque l’exérèse de type glossectomie marginale a emporté un bord latéral de langue mobile avec fermeture par suture directe, la reprise alimentaire per os est précoce dès J 1 en lacté froid ; Entre ces 2 extrêmes, la réalimentation doit se faire une fois la cicatrisation acquise, avec contrôle et rééducation orthophonique.

III. Voies aériennes

• Aspirations régulières pluriquotidiennes trachéales dès J 0.
• Aérosols continus humidificateurs.
• Kinésithérapie respiratoire si besoin dès J 1
• Canule :
  - J0 dégonfler ballonnet.
  - Filtre trachéal dès J 1
  - 1er change de canule J 2-J 3 (par un médecin). Petit calibre. Puis tous les jours (soins)
  - Pour certains : Bouchon diurne puis permanent dès J 2-J 3 si possible (en pratique, vers J 5-J 7)
  - Ablation entre J 5 et J 10 selon avis senior. Pansement occlusif

IV. Nutrition

• SNG non systématique : uniquement si ouverture pharyngée (voie cervicofaciale ou transmandibulaire) ou si dénutrition préopératoire (nutrition pré et post op systématique)
• Vérification radio de la position de la SNG.
• Début nutrition entérale exclusive J 1. Alimentation orale totalement proscrite.
• En absence de SNG et trachéotomie : alimentation lactée froide J 1, mixée J 2, normale J 4.
• Si trachéotomie : Evaluation réalimentation per os à partir de ≥J 8 (orifice de trachéotomie fermé).
  - Bilan orthophonique de déglutition précoce : praxies ++
  - Tests salive puis alimentaires.

V. Cicatrisation

• Soins de bouche pluriquotidiens avec antiseptique.
• Ablation redons J 3 en absence de complication.
• Si lymphorrhée dans les drains :
  - Drain déclive aspiration coupée
  - Régime sans graisse
  - Pansement compressif
• Surveillance quotidienne des cicatrices : recherche de salive/collection / abcedation.
• Ablation fils et/ou agrafes entre J 6 et J 12.
• Si lambeau libre : cf fiche spécifique.

VI. Soins spécifiques

• USCC post-opératoire non systématique (programmation pré-opératoire).
• Augmentin 48h si ouverture pharyngée (voie cervicale ou transmandibulaire).
• Anticoagulation : selon les référentiels.
• IPP 40mg pendant la SNG.

VII. Sortie

• Entre J 5 et J 28 selon la taille de l’exérèse, la décanulation et la réalimentation.
• Consultations :
  - Petite chirurgie : surveillance cicatrice
  - Chirurgien : anatomopathologie définitive et plan thérapeutique
• Consignes alimentaires et rééducation orthophonique : élocution, articulation déglutition

P. Gorphe, G. Mamelle, Chirurgie cervico-faciale, Gustave Roussy, mai 2013