Chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale
I. Champ d’application
Concerne tous les patients après chirurgie de cytoréduction complète (CCRC) + chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP).
II. Ablation SNG
- J5 (sous réserve de reprise du transit + débit<1000mL/24h)
III. Début boissons
-
J5 (après ablation de la SNG) : boissons sans limitation
IV. Début alimentation
- J5 (après ablation de la SNG).
- Prescription « reprise d’alimentation orale après CHIP » : régime fractionné (3 repas, 3 collations).
- Avis diététicien(ne) systématique.
V. Pas de nutrition entérale
- Pas de nutrition entérale suite à un iléus prolongé lié à la toxicité directe de la chimiothérapie intrapéritonéale.
VI. Début nutrition parentérale
- J1
- L’autonomie alimentaire est habituellement longue à obtenir (3 à 4 semaines). Il faut donc prévoir très rapidement soit une place en soins de suite et de réadaptation (SSR) spécialisés en diététique, soit un retour à domicile avec une hospitalisation à domicile (HAD) permettant une nutrition parentérale nocturne.
VII. Ablation des drains abdominaux
- Ablation des drains intra-abdominaux à partir de J+3 si liquide d’aspect séreux et débit < 100 mL/24h
- Ablation des drains pleuraux à partir de J+3 si liquide d’aspect séreux et débit < 200 mL/24h
VIII. Kinésithérapie respiratoire
- Systématique dès J1, 2x/j avec séances de Triflo II® 5’ horaires avec à partir de J2 séances de vélo au fauteuil.
IX. Ablation sonde urinaire
- Voir fiche "Ablation de sondes urinaires en chirurgie viscérale" dans l'onglet Soins postopératoires généraux.
X. Ablation cathéter de péridurale
- J3 si bilan d’hémostase satisfaisant (plaquettes > 100 000/mm3 et TP > 60%)
XI. Bilan postopératoire
- Radiologique :
- pas d'imagerie systématique
- Biologique :
- NFS, iono, CRP à J+1, J+3
- hémostase à J+3
XII. Soins spécifiques
- CHIP avec Oxaliplatine, Irinotécan ou Mitomycine : Filgrastim 30 ou 48 M UI 1x/j (en fonction du poids) de J 3 à J 8
- Gestion de la diarrhée postopératoire (plus de 3 selles liquides ou molles par jour pendant plus de 2 jours) :
- Coproculture systématique
- Diosmectite (1 sachet 3x/j) dès que l’alimentation est autorisée
- Racecadotril ou Loperamide en seconde intention
- Omeprazole en troisième intension ou si patient à jeun déjà sous Racecadotril
La diarrhée post CHIP est le plus souvent sécrétoire (non rythmée par les repas et ne cédant pas au jeûne). Un traitement anti-sécrétoire de deuxième intention après le Diosmectite est approprié (Racecadotril 3 g/j). En cas d’échec après 48 h de traitement ou d’emblée si le patient est à jeun, associer à 40mg d’Omeprazole par jour. En cas de composante motrice (diarrhée aggravée par les repas) : Loperamide 1 à 2 gélules avant chaque repas. Si patient colostomisé : considérer diarrhée si débit > 1000 ml / 24h pendant plus de 48 heures. Si stomie grêle : discussion au cas par cas avec le chirurgien référent et le médecin nutritionniste.
- En cas de splénectomie associée sans vaccination préopératoire :
- Voir fiche "Prise en charge post splénectomie"
- Surveillance et traitement de l’aplasie post-chimiothérapie
Conduite à tenir en cas d’aplasies :
- Thrombopénie
Dès que les plaquettes chutent en dessous de 50 000 / ml : prescrire une transfusion de culots plaquettaires (nombre d’unités décidé par l’hémovigilant). Contrôle NFS 2 heures plus tard. Si contrôle satisfaisant, nouvelle NFS 8 à 10 h plus tard
- Anémie
Dès que l’hémoglobinémie descend en dessous de 7 gr / L, prescrire transfusion de 2 culots globulaires.
NFS de contrôle deux heures plus tard. Nouvelle NFS 8 à 10 h plus tard.
- Neutropénie
Il y a danger lorsque les polynucléaires neutrophiles (PNN) tombent en dessous de 500 / mm3, et surtout en cas de PNN < 100/mm3
- Prendre des mesures d’isolement strict
- Surveiller la température toutes les 3 heures. En cas de fièvre > 38°C, il faut reprendre la température 1h après.
Conduite à tenir en cas de neutropénie fébrile :
- Définition
Dés que la température dépasse 38,3°C, ou en cas de deux mesures > 38°C à 1 h d’intervalle chez un patient neutropénique (PNN < 500/mm3 ou < 1000/mm3 avec baisse prévisible dans les heures à venir)
- Evaluation diagnostique et recherche infectieuse systématique AVANT le début de l’antibiothérapie comprenant :
- Examen clinique complet matin et soir (avec palpation minutieuse de l’abdomen)
- Hémoculture couplée sur cathéter central (s’il y en a un) et en périphérie
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
- Coproculture (avec recherche de Clostridium difficile)
- Examen bactériologique du liquide de drains (dont l’aspect peut être clair en cas d’infection patente, du fait de la baisse des PNN
- Examens complémentaires en fonction des données de l’examen clinique (Radiographie thoracique, TDM, échographie cardiaque … )
La mise sous antibiothérapie est une urgence thérapeutique.
Antibiothérapie :
- En 1ère intention en cas d’infection présumée à anaérobies (cellulite, infection bucco-dentaire ou ORL, infection intra-abdominale), l’antibiothérapie comportera une β-lactamine à large spectre (Pipéracilline-Tazobactam IV 4gr 3x/j)
- En 2ème intention : monothérapie par le Imipenème/Cilastatine IV 500mg 4x/j (s’il s’avère, lors de la réévaluation du traitement à 48-72 h, que l’utilisation de l’Imipenème/Cilastatinee en 1ère intention n’était pas justifiée, il faut « désescalader » et revenir à une β-lactamine à spectre plus étroit (Pipéracilline-Tazobactam ou Céfépime))
- Pas d’indication à adjoindre systématiquement un aminoside
A discuter (concertation si possible avec le microbiologiste, l’infectiologue et/ou le réanimateur) en cas de signes de gravité, de pneumopathie grave ou de notion de colonisation préalable à bactérie multirésistante - Pas d’indication à l’adjonction de vancomycine, sauf :
- suspicion d’infection liée au cathéter
- colonisation connue à staphylocoque doré méti-R ou pneumocoque résistant
- hémoculture positive à bactérie à Gram+, dans l’attente de l’antibiogramme
- infection des tissus mous non documentée
- signes de gravité (choc septique instabilité hémodynamique ou hypotension) après contact avec le réanimateur, associer une β-lactamine à un aminoside et à la vancomycine justifiée)
- En l’absence d’infection documentée et en cas d’apyrexie, l’antibiothérapie doit être arrêtée 48 heures après la résolution de la neutropénie (PNN > 500/mm3)
- En cas de documentation microbiologique, l’antibiothérapie doit prendre en compte le germe isolé, y compris s’il s’agit d’une simple colonisation digestive. Notamment, un portage digestif d’entérobactérie productrice de β-lactamase à spectre étendu (BLSE) doit faire proposer l’ Imipenème/Cilastatine IV 500 mg 4x/j en 1ère intention.
- La durée de l’antibiothérapie dans les infections documentées doit se calquer sur les recommandations hors-neutropénie, et prendre en compte l’évolution clinique. Dans les bactériémies présumées par translocation bactérienne d’évolution favorable après la sortie d’aplasie, une durée totale de 10 jours peut être proposée
- La persistance de la fièvre sous antibiotiques chez un patient toujours neutropénique, en l’absence de documentation microbiologique, et en l’absence de signe de gravité :
- ne doit pas conduire à modifier l’antibiothérapie (le plus souvent)
- ne justifie pas l’adjonction de vancomycine (le plus souvent)
- justifie, dans les neutropénies > 7-10 jours, l’adjonction d’un antifongique empirique.
XII. Bilans postopératoires systématiques
- Biologiques : NFS, ionogramme, CRP 1x/j jusque J12 (afin de détecter précocement la survenue d’une aplasie post-chimiothérapie). J1, J3, J5 : bilan d’hémostase
- Radiologiques : uniquement fonction du contexte
- Autres : uniquement fonction du contexte
XIII. Sortie prévisible
- A partir de J10-J15