I. LES PLAIES EVOLUENT EN 3 PHASES

Détersion

(nécrose et fibrine) : cette phase est facultative et survient après un traumatisme, une brulure, une infection, une escarre, un ulcère. Elle a pour but d’éliminer les tissus nécrosés et la fibrine.

Bourgeonnement

(fond rouge) : il permet de combler la perte de substance pour remplacer les tissus disparus. Le sous sol doit donc être correctement vascularisé. Lors de cette phase il existe également une rétraction de la plaie qui diminue sa surface. Ce bourgeonnement peut être sain (rouge vif, solide, légèrement grumeuleux), atrophique (rouge foncé ou violacé, déprimé, reposant sur un sous sol dur et scléreux témoignant de sa mauvaise vascularisation) ou hypertrophique (granulome inflammatoire mou, œdémateux, hémorragique et dépassant en hauteur la berge épidermique : il constitue un obstacle à l’épidermisation).

Epidermisation

(la plaie devient rose et se ferme) : elle se déroule de façon centripète, depuis la périphérie de la lésion jusqu’à son centre.

• La cicatrisation est plus rapide en milieu humide qu’en milieu sec.
• La douche doit être prise avant le pansement.
• Abandon de l’usage systématique des antiseptiques (Bétadine), et contre-indications de la plupart des antibiotiques locaux et des colorants. Le lavage au sérum physiologique, ou à la douche et au savon, suffit le plus souvent.
• Toute plaie est colonisée : la flore bactérienne, sauf excès, n’est pas délétère, voire même participe à la détersion. Les pansements de plaies sont d’ailleurs des soins propres et non pas stériles. Utiliser de préférence du sérum physiologique ou de l’eau stérile.
• Tenir compte de la douleur du patient.
• Ne pas changer de type de pansement sans se poser certaines questions : mauvaise indication? Utilisation pendant une période trop courte ou trop longue du pansement…
• On ne traite pas seulement une plaie, mais un malade. Aucun pansement ne fait de miracle : un ulcère veineux ne guérira pas sans contention, le malade avec une escarre doit être mis en décharge…

II. LA DETERSION MECANIQUE

• Elle peut être douloureuse : une prémédication adaptée est le plus souvent nécessaire ainsi que l’application d’EMLA sur la plaie.
• Fibrine : les soins sont réalisés le plus souvent par l’infirmière à l’aide d’une curette à usage unique et/ou d’un bistouri.
• Nécrose : la détersion peut être réalisée par une infirmière ou par un médecin si l’étendue du parage est importante. Elle peut également être scarifiée pour faciliter l’action des pansements hydrogels.

III. PLAIE : quel pansement choisir ?

• Plaie nécrotique (noire) ou fibrineuse (jaune) : détersion mécanique indispensable (bistouri ou curette) puis Duoderm gel (composé à 90% d’eau) ou Algosteril humidifié (pansement alginate) : ces pansements réalisent une détersion chimique qui ramollira la nécrose pour faciliter ensuite la détersion mécanique.
• Plaie suintante sale : détersion mécanique indispensable (bistouri ou curette) puis Algosteril sec.
• Plaie hémorragique : pansement Algosteril.
• Plaie bourgeonnante propre : pansement gras occlusif (physiotulle +/- vaseline) ou à l’acide hyaluronique (Ialuset). En cas d’hyperbourgeonnement localisé application de nitrate d’argent sur les bourgeons hypertrophiques et en cas d’hyperbourgeonnement diffus de la plaie application de corticoïdes locaux.
• Plaie suintante propre : pansement absorbant (Mepilex ou Aquacel = hydrofibre).

IV. PANSEMENT SUR AIGUILLE DE HUBER

• Peau saine : fixation avec des bandelettes adhésives + Tegaderm.
• Peau lésée : fixation avec des bandelettes adhésives + Opsite IV 3000.

V. PANSEMENT DE CATHETER

• Peau saine : Tegaderm
• Peau lésée : Opsite IV 3000

VI. LA THERAPIE à PRESSION NEGATIVE : le VAC

• Il permet d’éliminer les exsudats de la plaie, de mobiliser le liquide interstitiel (décompression de la plaie), de diminuer la charge bactérienne, d’améliorer la circulation sanguine locale, de stimuler la néo-angiogénèse (stimulation des facteurs de croissance), de favoriser le bourgeonnement de la plaie et de rapprocher les berges de celle-ci.
• Il est à réserver aux échecs des pansements classiques et dans certaines indications (larges pertes de substance traumatiques ou chirurgicales, plaies très suintantes, fistules entéro-cutanées, plaies chroniques, désunion postopératoire, greffe de peau mince).
• Le VAC est mis en place sur prescription médicale.
• Il est contre indiqué sur les plaies très nécrotiques sèches (nécessitant au préalable un parage), les nodules de perméation tumoraux, les plaies infectées non contrôlées et en cas d’exposition d’organes ou de structures vasculo-nerveuses.
• En pratique il faut anticiper son utilisation 48h à l’avance (fiche de réservation).
• Le pansement est changé tous les 3 jours.
• Il doit être arrêté si la plaie n’évolue pas après 2 changements consécutifs de pansement (soit 1 semaine de traitement), lorsque le bourgeonnement est suffisant ou lorsqu’un geste chirurgical est réalisable (greffe de peau).

VII. PROTOCOLES de SOINS SPECIFIQUES

• Nodules de perméation
• Escarres
• Stomies

VIII. RERENTS «plaie et cicatrisation»

Il existe dans chaque service un référent qui sert d’interlocuteur.
Vous pouvez également contacter C. Cotto (IDE.P chirurgie cervico-faciale bip 6813),
C. Herbinier (IDE.P chirurgie générale bip 6546) ou G. Karsenti (Chirurgien plasticien bip 4349).