MANUEL PRATIQUE D'ONCOLOGIE

De préférence : HBPM à doses curatives +++

Par rapport à l’HNF, les HBPM sont :

• Aussi voire plus efficaces.
• Plus simples d’administration.
• Plus simples de suivi biologique.
• Administrables en ambulatoire.

Indications restant pour l’HNF :

• Situations où la 1/2 vie plus courte de l’HNF est un avantage (malades très instables ou devant subir des examens invasifs ou une chirurgie).
• Indication relative : EP grave (à discuter avec les réanimateurs et avec un centre spécialisé (ex. SOS Embolie pulmonaires à l'HEGP 24h24)).
• Insuffisance rénale très sévère (CCr < 30 mL/min)
• Après thrombolyse.
• Femme enceinte (?)

À la phase aiguë :

Au décours (Cf. chapitre utilisation pratique des anticoagulants dans la MTEV) :

En cancérologie, les HBPM à dose curative doivent être préférées aux AVK.
On privilégie les HBPM à injection journalière unique : tinzaparine INNOHEP^® 175 U/Kg/j en 1 inj. SC.
Seules la daltéparine (Fragmine) et la tinzaparine (Innohep) ont une AMM en France pour anticoagulation au long cours en cancérologie. Ne pas surveiller l’activité antiXa sous HBPM.

Relais par Anticoagulants Oraux Directs (AOD) possible avec précaution (meilleure observance / décision médicale partagée), quand le risque hémorragique est faible, en dehors des cancers urologiques et digestifs (non opérés), après vérification de l’absence d’interaction avec les traitements du patient :

• RIvaroxaban : 20mg/j ou Apixaban : 5mgx2/j
• Attention le bilan d’hémostase classique est perturbé sous AOD, il ne permet donc pas de surveiller ou d’adapter un traitement+++

Durée du traitement :

En théorie “au moins 6 mois puis tant que le facteur prédisposant persiste”.
En pratique dans les situations carcinologiques, la durée est souvent à vie. Cependant, en l’absence de tumeur résiduelle (après chirurgie ou rémission complète), de chimiothérapie pro-thrombogène ou autre facteur prédisposant, la durée de l’anti-coagulation est “standard” : 3 à 6 mois.
Dans tous les cas il convient de mettre en balance d’une part, les bénéfices attendus d’une anti-coagulation efficace au long cours et d’autre part, les risques hémorragiques ainsi que les conséquences du traitement (et de sa surveillance) sur la qualité de vie.

Cas particuliers :

1. TIH (Cf. chapitre spécifique).

2.  Interruption cave.

Indication : MVTEV récente (<1mois) ET contre-indication formelle aux anticoagulants à dose thérapeutique (haut risque hémorragique, hémorragie active, geste chirurgical nécessitant l’arrêt des anticoagulants). Même dans ce cas, les indications de filtre cave seront discutées au cas par cas, idéalement dans le cadre d’une RCP thrombose, et selon les possibilités matérielles (plateau technique).

La récidive TE sous traitement anticoagulant bien conduit n’est pas une indication à la pose d’un filtre cave (sauf si EP grave avec risque hémorragique élevé ne permettant pas d’augmenter la dose de l’HBPM) :

3. En cas de « récidive sous traitement bien conduit »

Surtout en cancérologie, et sous réserve d’un diagnostic de récidive formel, les recommandations sont plutôt :

• En cas de récidive sous HBPM, vérifier observance+++, augmenter la dose (+25%), et discuter passage de 1inj/j à 2 injections/j. Discuter AOD (confort du patient/observance) ?
• Si récidive sous AVK, passer aux HBPM.
• Si récidive sous AOD, vérifier observance et discuter switch HBPM en augmentant la dose adaptée au poids de 20-25% (PAS de passage à l’HNF IV sauf cas particulier, cf. indications HNF ci-dessus).

4. Embolectomie chirurgicale sous CEC ou percutanée en RI de désobstruction.

L’embolectomie chirurgicale sous CEC ne doit être envisagée qu’en cas d’EP grave avec choc avec contre indication ou échec des thrombolytiques. Celle-ci devra être réalisée dans un centre spécialisé disposant d’une CEC (ex Marie Lannelongue, HEGP, IMM…). La mortalité globale reste élevée (40 %).