I. Globules rouges

Le nombre de CGR à transfuser dépend donc de l’objectif transfusionnel. Le seuil recommandé chez le patient d’oncohématologie est de 8g/dl [Afssaps, 2002]. Il est de 7g/dl en dehors des pathologies oncohématologiques. Le seuil est de 10g/dl en cas de syndrome coronarien aigu, 9g/dl en cas de cardiopathie ischémique et/ou insuffisance cardiaque en période stable. Dans le cas particulier des chirurgies ORL avec lambeau libre, le seuil retenu en postopératoire est de 10g/dl afin de préserver la vitalité du lambeau.

En dépit de ces seuils consensuels, l’évaluation de la tolérance clinique de l’anémie reste primordiale.
Durée de la transfusion : 45min à 2 heures, plus rapide en cas d’hémorragie active.
Assurez-vous d'avoir des RAI négatives datant de moins de 3 jours avant la transfusion.

Cas particulier du patient allogreffé : on transfuse en "0" en cas d'incompatibilité de groupe entre le donneur et le receveur tant que la prise de greffe n'est pas complète. Les GR sont généralement irradiés et doivent respecter le statut CMV du greffon.

II. Plaquettes

Il existe deux types de concentrés plaquettaires.

Les concentrés plaquettaires d’aphérèse (CPA) produites à partir d’un seul donneur, et les concentrés plaquettaires standard (CPS) appelés aussi mélanges de concentrés plaquettaires (MCP) qui sont formés à partir de plusieurs donneurs. Il est important de signaler que depuis la déleucocytation systématique des produits sanguins, il n y a à ce jour aucune étude démontrant une plus grande allo-immunisation HLA après transfusion de CPS. Il convient :

• en dehors des situations palliatives de privilégier une transfusion en CPA,
• les CPS étant réservés aux transfusions palliatives ou en cas de pénurie de CPA.

La posologie habituelle est de 1 unité plaquettaire tous les 7 à 10kg de poids.
A Gustave Roussy, cette posologie est calculée automatiquement selon le poids renseigné sur la demande informatisée de PSL.
Le seuil de transfusion communément admis en onco-hématologie est entre 10 et 15 G/L afin de limiter le risque hémorragique. Il faut maintenir un seul plus élevé (50G/L) en cas de ventilation mécanique, gestes invasifs, CIVD, traitement anti-coagulant, hémorragie active, tumeur cérébrale.
Durée de la transfusion : 20 à 40 min.

III. Plasma frais congelé

En cas de diminution des facteurs de la coagulation (exemple de la CIVD : TP<50%, TCA>1,5 ou fibrinogène<0,5g/dl) avec saignement actif ou avant geste invasif, il faut transfuser 10 à 15ml/kg de PFC.
En cas de suspicion de MAT, les posologies peuvent atteindre 30ml/kg/j de PFC après prélèvement du bilan et en attendant les échanges plasmatiques.

IV. Transfuser en urgence

V. Dépôt de sang

Réanimation +1 - Tél. 2 2808

• Lundi au vendredi matin     :    20h00 à 08h00
• Vendredi                             :    20h00 à 09h00
• Samedi à Dimanche matin :    19h00 à 09h00
• Dimanche et jours fériés     :   19h00 à 08h00

VI. STOCK DU DéPôT D'URGENCE

• 6 Concentrés de Globules Rouges (CGR) de groupe O ; CMV négatif et irradiés
  • Rhésus positif
  • 2 Rhésus négatif
• 1 Concentré de Plaquettes d’Aphérèse (CPA) « non iso-groupe » ; CMV négatif et irradié

VII. Sécurité transfusionnelle

La fiche « d’information-patient » des risques liés à la transfusion de PSL, présente dans le dossier transfusionnel fourni systématiquement à la première admission d’un patient à Gustave Roussy est à fournir au patient en plus d’une information orale avant toute première transfusion.
Transfuser dans les 6heures après réception dans le service du PSL.
Vérification de l’identité et test de compatibilité au lit du patient.
Déclarer à la pharmacovigilance tout incident transfusionnel.

VIII. Choisir le bon produit

IX. Les incidents transfusionnels

X. TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury=OAP lésionnel)

Le TRALI est un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) survenant dans un contexte transfusionnel. Le diagnostic de TRALI se caractérise par :

• Une installation insidieuse et rapidement progressive.
• Survient en général dans l’heure suivant la fin d’une transfusion et théoriquement au maximum 6 heures après la fin.

Des signes cliniques :

• Fièvre (élévation de 1°C ou plus de la température centrale)
• Dyspnée, tachypnée, cyanose, toux
• SpO2 inférieure à 90%, en air ambiant
• Hypotension artérielle inconstante, ne répondant pas au remplissage vasculaire, tachycardie.

Des signes radiologiques :

• Infiltrats pulmonaires bilatéraux ("poumons blancs")

Des signes biologiques :

• La gazométrie artérielle confirme le tableau d’hypoxémie
• PaO2/FiO2 < à 300 mmHg

Diagnostics différentiels :

• Un œdème pulmonaire aigu (OAP) post-transfusionnel, secondaire à une surcharge
• Un œdème lésionnel secondaire à une autre étiologie : infection sévère, états de choc, CIVD, pancréatites aiguës nécrotiques…
• Une réaction anaphylactique transfusionnelle grave
• Un accident transfusionnel par contamination bactérienne
• Un accident hémolytique par incompatibilité ABO

Tests biologiques à réaliser chez le receveur :

Dépistage des anticorps anti-leucocytaires dans le sérum du patient mais aussi sur le produit transfusé et identification de ces anticorps en cas de dépistage positif (20ml sur tube citraté ; 10ml sur EDTA ; 10ml sur tubes secs).

Les cas soupçonnés de TRALI doivent être signalés à l’unité d’hémovigilance

XI. TACO (Transfusion Associated Cardiac Overload=OAP de surcharge)

Diagnostic positif :

• Très fréquent, facteur de risque : l’âge
• Dans les 6 heures suivant la transfusion
• Fraction d’éjection ventriculaire diminuée (FEVG<50%)

Amélioration sous diurétique et/ou vasodilatateur.

XII. Réaction allergique grave

Origine :

Réaction allergique aux protéines du plasma ou à certains allergènes passifs (fraises, iode…)

Des signes cliniques :

Signes cutanés : urticaire, prurit, angio-œdème de la face, œdème de Quincke
Signes cardio-vasculaires : tachycardie ou bradycardie ; hypotension ; troubles du rythme ; collapsus ; arrêt cardio-vasculaire
Signes respiratoires : toux ; dyspnée ; bronchospasme ; cyanose ; hypoxie.
Signes digestifs : nausées ; vomissements ; diarrhée ; douleurs abdominales

Diagnostic positif :

Biologie : tryptase et histamine (dosage précoce) ; Ig A.
Diagnostic de certitude : tests cutanés positifs (à distance du choc).

Diagnostic différentiel :

Incompatibilité ABO , TRALI, OAP de surcharge, états de choc d’autre étiologie (septique, cardiogénique, hypovolémique)

XIII. Réaction hémolytique transfusionnelle aiguë (intra-vasculaire)

Origine :

• Incompatibilité ABO
• Présence d’un anti-corps naturel régulier
• Présence d’un anti-corps irrégulier (Rhésus ; Kell ; Duffy ; Kidd ; Ss…)

Des signes cliniques

Frissons-Hyperthermie ; hypotension artérielle ; tachycardie ; douleur lombaire ; hémoglobinurie ; choc cardiovasculaire ; CIVD ; oligo-anurie ; insuffisance rénale aiguë.

Explorations biologiques :

• NFS; hémoglobinurie ; bilirubinémie ; dosage de l’haptoglobine ; LDH
• Groupe ABO-RH et phénotype Rhésus et Kell du malade et de la poche
• RAI et test de compatibilité
• Test de Coombs et élution

XIV. Réaction hémolytique transfusionnelle (intra-tissulaire)

Origine :

Anticorps irréguliers non décelés avant la transfusion

Clinique :

Frissons-hyperthermie ; ictère ; urines foncées

Explorations biologiques

• NFS ; hémoglobinurie, bilirubinémie, dosage de l’haptoglobine, LDH
• RAI et tests de compatibilité
• Test de Coombs et élution (il peut y avoir des hémolyses avec test de coombs direct négatif si l’ensemble des globules rouges sont lysés, il ne faut donc pas hésiter à demander une élution qui sera positive puisqu’elle met en évidence les anticorps présents sur les fragments membranaires des globules rouges lysés).

XV. Inefficacité transfusionnelle plaquettaire

Son impact et sa gestion sont différents selon le contexte clinique.

XVI. Infection bactérienne transmise par transfusion (IBTT)

Origine :

Un effet indésirable survenant au cours ou au décours d’une transfusion sanguine et dû à la présence de bactéries dans le PSL

Des signes cliniques :

• T>39°C ou augmentation de la T basale >2°C
• frissons
• tachycardie >120/min
• baisse de la pression artérielle systolique > 30mmHg
• choc dans certains cas

Attitude pratique :

• Arrêt immédiat de la transfusion
• Prélever 2 hémocultures à 1 heure intervalle
• Garder PSL pour le laboratoire de bactériologie référent
• Instaurer une antibiothérapie

XVII. Réaction fébrile non hémolytique : Frissons-hyperthermie

Une des complications transfusionnelles les plus fréquentes, pendant ou dans les 2 heures qui suivent la transfusion.

Origine multifactorielle :

Destruction des lymphocytes du PSL ; résidus leucoplaquettaires avec libération de substances pyrogènes, de cytokines, des anticorps dans le plasma du receveur…

Clinique :

• T> 38°C ou élévation de la température >1°C par rapport à la valeur pré-transfusionnelle
• frissons
• +/- céphalées et nausées.

Tests à discuter en fonction des symptômes et de l’évolution:

• NFS, bilirubine, haptoglobine, LDH, RAI, Ac anti-HLA
• Prélever 2 hémocultures à 1 heure d’intervalle
• Garder PSL pour le laboratoire de bactériologie référent
• Cette réaction n’est pas grave, mais on ne sait qu’après 10 jours (quand l’infection et la réaction immunologique sont écartées)

NB ! Un diagnostic d’élimination !

Si le bilan est négatif, prémédication (antihistaminiques : 1 ampoule de polaramine) à réaliser avant les prochaines transfusions

XVIII. Conduite à tenir en pratique

XIX. Coordonnées utiles

Hémovigilance 2 4838 ou 2 6747

• Lundi au vendredi : 9h00 à 18h00

Hémobiologiste d’astreinte - joignable par téléphone (liste d’astreinte auprès surveillant de garde)

• Lundi au vendredi : 18h00 à 09h00
• Samedi à Dimanche 24h/24

EFS Kremlin-Bicêtre pour transfuser entre 20h et 8h en semaine ou 19h et 9h le week-end, après accord téléphonique de l’hémobiologiste d’astreinte de Gustave Roussy :

• Téléphone : 01.45.21.36.20
• Fax : 01.45.21.28.78