I. Comment contrôler la perméabilité d'un cathéter artériel hépatique ?

Quatre règles fondamentales à bien connaître à propos des cathéters intra-artériels hépatiques :

• Il ne faut PAS faire de reflux sur un cathéter artériel hépatique. Le risque est de remplir la chambre de sang, que même un rinçage abondant ne permettra souvent pas de récupérer une perméabilité durable.
• Il faut toujours exercer une contre pression en extrémité de ligne car la pression qui règne dans le système est la pression artérielle du malade. Le piston d’une seringue laissée sans contre-pression au bout de la ligne de perfusion va remonter et le système va se remplir de sang ( (a minima, pensez à clamper les tubulures).
• Le petit volume laissé libre lors de l’ablation de l’aiguille de Hüber doit être compensé par l’injection de sérum physiologique hépariné. On retire l’aiguille d’une main et on pousse sur le piston de la seringue de sérum relié à l’aiguille de l’autre main…
• Le seul moyen de contrôler la perméabilité du cathéter est donc de perfuser du sérum physiologique dans la chambre une fois l’aiguille en place et de vérifier que cette perfusion n’est pas douloureuse et se fait sans exercer une pression trop importante sur le piston de la seringue.

II. Douleur

Deux types de douleur peuvent être observés lors de chimiothérapie intra-artérielle hépatique.

La douleur due à la perfusion extra-hépatique

Cette douleur est due au passage de l’agent de chimiothérapie dans le tube digestif, le pancréas ou plus rarement la vésicule biliaire. Dans ce cas, il est nécessaire d’arrêter la perfusion artérielle hépatique qui ne sera reprise qu’après une opacification du cathéter artériel en radiologie interventionnelle. En cas de douleurs persistantes malgré un contrôle radiologique normal, un contrôle scintigraphique (plus sensible) doit être organisé et dans un 3^ème temps discuter l’indication d’une endoscopie digestive haute

La douleur hépatique secondaire à l’injection d’oxaliplatine.

Il s’agit d’un diagnostic d’élimination après avoir vérifié l’absence de passage extra-hépatique. Cette douleur est spécifique à l’utilisation de l’oxaliplatine, à type d’hépatalgies irradiant vers l'omoplate droite, pouvant parfois être très intense. Il faut alors ralentir la vitesse de perfusion (passer à 4H voire 6H), utiliser des morphiniques (IVSE). Lors des perfusions ultérieureses une dilution plus importante de l'oxaliplatine pourra être réalisée. 

III. Extravasation

La conduite à tenir en cas d’extravasation est la même que celle recommandée pour les accès veineux (Cf. chapitre extravasation d’agents anticancéreux). L’oxaliplatine, principale molécule utilisée pour les chimiothérapies intra-artérielles hépatiques appartient à la classe des molécules de risque II (irritantes) alors que la mitomycine C parfois utilisée est vésicante (risque I), le 5FU lui aussi utilisé est peu dangereux (classe III).

IV. Obstruction

Deux types d’obstruction possibles sur cathéters « anciens » c’est-à-dire utilisés depuis plus de 6-9 mois :

• L’irritation progressive du lit artériel d’aval aboutissant à une sclérose progressive, une augmentation de la résistance à la perfusion et in fine à l’obstruction artérielle. Dans ce cas la poursuite de la chimiothérapie intra-artérielle sera impossible
• L’obstruction du cathéter par un caillot constitué lors du reflux du sang artériel dans l’extrémité du cathéter. Ce type d’obstruction est réversible en appliquant le protocole de fibrinolyse ci-dessous, d’autant plus facilement que ce protocole est mis en place peu de temps après l’obstruction

V. Protocole de fibrinolyse des cathéters artériels intra-hépatiques

INDICATIONS :

Sur prescription médicale / en milieu hospitalier

• Obstruction de cathéter intra-artériel hépatique
• Obstruction complète ou partielle de l’artère hépatique
• Gaine/manchon de fibrine péri-cathéter hépatique

Matériel

• 1 flacon d’Actilyse® 2 mg (ne pas utiliser les flacons de 10 mg).
• Une seringue de 10 mL
• Compresses stériles
• Une aiguille de Hüber
• Sérum physiologique

Procéder de la manière suivante

1. Flacon d’Actilyse® 2 mg à reconstituer avec 2 ml de solvant dans une seringue de 10 mL luer lock
2. Injecter 2 ml (5 000UI) directement au niveau de l’aiguille de Hüber (prolongateur aussi court que possible). (NB : en fait on injecte « ce qu’on peut », l’important étant de faire pénétrer le plus d’Actilyse® possible)
3. Laisser en place 1 heure sans réaspirer, sans faire de reflux
4. Après au minimum 1 heure, l’opération peut être renouvelée une fois si persistance d’un frein à l’injection. Enfin, Il est possible de laisser une troisième injection de Actilyse® une nuit entière.
5. Si au terme de ces 3 injections le dispositif médical reste obturé, il faut prévoir son retrait et son changement après contrôle en radiologie interventionnelle.
6. Si la désobstruction est obtenue ne pas oublier d’hépariniser le cathéter.