Les hypercalcémies peuvent être liées à :
- Une hyperparathyroïdie primaire avec sécrétion anormale de PTH+++
- Une sécrétion paranéoplasique de PTHrp
- Des lésions osseuses lytiques
- Rare : excès en vit. D (surdosage médicamenteux, granulomatose inflammatoire…)

TOUJOURS RÉHYDRATATION +++ (hypercalcémie = Natriurèse)
Le traitement dépend de la sévérité et de l’étiologie.

1. Hypercalcémie modérée (calcium ionisé < 1.6 mmol/l ou Calcémie totale (corrigée) < 3.5 mmol/l) ET absence de signe de gravité (Cf. ci-dessus).

• Traitement médical en salle

Perfusion de 1 à 2 litres de NaCl 0,9% sur 1 à 4 heures (il existe toujours une déplétion hydrosodée), puis 3 à 4 litres de cristalloïdes sur 24 h.
Quels que soient les traitements ultérieurs, ils comportent la poursuite de la prescription du NaCl 0,9%. Une hypernatrémie liée à la polyurie osmotique peut se développer.
Surveillance de kaliémie et magnésémie : au minimum 1 x/j, avec apport adapté de ces électrolytes. Surveillance de la diurèse. Arrêt des médicaments hypercalcémiants (vitamine D, thiazidiques…).

Biphosphonates (BP): conjointement à la réhydratation +++

• Zolédronate (Zometa®), action rapide (12 à 24 h) et prolongée (21 jours), si fonction rénale normale : 4 mg dans 250 cc de NaCl 0,9% en une perfusion de 15 min (renouvelable / 3 à 4 semaines). La dose de Zometa est à adapter à la fonction rénale (Cf. Vidal).
• Le Pamidronate (Arédia®) est moins efficace (action retardée (48 h), moins prolongée (15 jours)): 90 mg en perfusion de 4 heures, dans 1000cc de G5% ou NaCl 0,9%. Injection renouvelable 1 fois à J 3 en cas d’inefficacité (risque d’échec ++ si PTHrp élevée).
• En cas de Clairance<30ml/min, ou si le Zoledronate n’est pas disponible ou en cas d’échec des BP : Denosumab (XGEVA® Anti RANK L) 120mg en s/c.

Toxicité des biphosphonates: insuffisance rénale (toxicité tubulaire), hyperthermie transitoire (< 48h) puis hypocalcémie, ostéo-radionécrose de la mâchoire.

Attention à l’hypocalcémie secondaire, à supplémenter (calcidia), assez systématique après Denosumab par exemple !

Et toujours : traitement de la cause.

Ne sont pas indiqués :

• Le Furosémide (Lasilix®) : risque de majoration de la déshydratation (sauf avis très spécialisé avec monitorage précis de l’hydratation).
• La correction de l’hypophosphatémie associée par des apports de phosphore.
• Agent calcimimétique (Cinacalcet) : ils sont indiqués sur avis spécialisé dans le cancer des parathyroïdes et chez le patient dialysé en hyperparathyroïdie secondaire.

2. Hypercalcémie maligne.

 

Plus que le chiffre brut, ce sont la vitesse d’installation de l’hypercalcémie et le retard de prise en charge qui mettent en jeu le pronostic vital.

A titre indicatif, nous pouvons retenir Calcémie ionisé > 1.6 mmol/l ou Ca total (corrigé)>3,5 mmol/l et/ou signes de gravité (Cf. ci-dessus) : pronostic vital engagé.

Avis du réanimateur +/- transfert en réanimation

• Hydratation/remplissage : toujours et selon les mêmes modalités;
• EER épuration extra-rénale ++ (avec, idéalement, un bain pauvre en calcium) +/- solutions d’attente (ne doivent pas retarder un transfert en réanimation);
• Calcitonine (Cibacalcine®, 0,5-4 mg/ j, IVL, SC ou IM): action rapide (< 8 h) mais brève (max 24 heures), en association aux biphosphonates. Inconstamment efficace; tachyphylaxie en 2 à 3 jours. Toxicité: réaction allergique, flush, nausées.
• +/- Corticoïdes: 1 à 3 mg/kg/j (en 3 fois). Efficacité si hémopathies malignes, durée d’action limitée.
• Toujours : traitement de la cause.