Pneumocystose
Terrain, présentations clinique et radiologique
Pneumopathie secondaire à un champignon ubiquitaire, Pneumocystis jirovecii (Pj), spécifique de l’espèce humaine se transmet par voie aérienne.
La pneumocystose (PjP) était une des infections opportunistes les plus fréquentes en France, classique chez les patients vivants avec le VIH avant les antirétroviraux, elle marque l’entrée dans le stade SIDA.
En oncohématologie, la Pneumocystose survient dans un contexte d’immunodépression chronique le plus souvent iatrogène (corticothérapie, thérapie lymphopéniante, immunosuppressive…). Chez ces patients, les présentations clinique, radiologique, biologique et le pronostic sont non seulement différents de ceux des patients VIH+, mais différents également en fonction de leurs profils (oncologie solide, hématologie, maladies de système, transplantation d’organe). En général, l’installation de la dyspnée est rapide (délai médian d’installation des symptômes de 5 jours) chez un patient fébrile, et la mortalité élevée. Les patients sont souvent lymphopéniques de façon chronique (médiane des lymphocytes à 500/mm3) mais le typage des lymphocytes T CD4+ n’est pas pertinent en oncohématologie.
Le scanner thoracique (sans injection) montre classiquement des plages diffuses de verre dépoli avec respect de la zone sous pleurale, mais parfois des condensations péri-broncho-vasculaires ou du verre dépoli nettement délimité par les septa inter-lobulaires, toujours avec respect de la zone sous pleurale.
Les patients présentent une co-infection pulmonaire dans 30% des cas. Du fait de la faible charge fongique, la détection du champignon est difficile.
Diagnostic
Cf. schémas ci-dessous.
- Toujours prévenir les microbiologistes de la suspicion de pneumocystose (pour le personnel de Gustave Roussy, tel au 2 5234 ou 2 4062).
- Gold Standard : fibroscopie LBA (avec mise en évidence du champignon). Le LBA n’est pas "négativé" par 48-72h de traitement anti-pneumocystis
- Le traitement antibiotique doit commencer en urgence dès la suspicion de PjP.
- Chez le patient d’oncohématologie, la charge fongique dans le LBA est faible, ce qui peut entrainer des faux négatifs en Immunofluorescence ou MGG. Dans ce cas, la PCR quantitative sur LBA est demandée.
- Lorsque le LBA n’est pas réalisable, l’envoi au laboratoire d'un crachat induit ou d'un lavage oropharyngé (gargarisme avec NaCl 0,9%) avec demande de PCR Pj associée au dosage sérique des ß-D-glucan (composant de la paroi de nombreux champignons) peuvent permettre de poser le diagnostic. En effet, l’association de ces techniques, sensibles mais peu spécifiques, augmente leurs valeurs diagnostiques.
Légendes :
- PCR : Polymerase chaine réaction
- Pj : Pneumocystis jirovecii
- IF : test d’Immuno-Fluorescence.
Traitement curatif
- En première intention : Bactrim = triméthoprim-sulfaméthoxazole (TMP 15-20mg/kg SMX75-100mg/k en 3 ou 4 injections/j IV ou PO) 14 - 21 jours chez le patient d’oncohématologie (21 jours chez le VIH+ car charge fongique élevée). Ne pas oublier la supplémentation en Folate.
- Alternative : pentamidine 4mg/kg/j IV ou atovaquone 750mgx2/j PO (l’atovaquone n’est correctement absorbée qu’avec un repas gras+++)
La corticothérapie adjuvante, qui améliore le pronostic chez les patients VIH+ hypoxémiques, n’est pas recommandée en oncohématologie.
Par ailleurs, prévoir un isolement respiratoire en chambre seule afin de limiter l’exposition des autres patients immunodéprimés.
Prophylaxie primaire et secondaire en onco-hématologie
La lymphopénie chronique est le principal FDR.
Si corticothérapie > 20mg d’équivalent prednisone/jour > 3 semaines (vigilance+++ chez les patients sous corticoïdes en oncologie pour métastases cérébrales, etc.), ou thérapie anti-tumorale favorisante (analogues des purines, agents alkylants…) ou pathologies lymphoïdes :
- Bactrim Faible 1cp/ jour, ou Bactrim Forte 1cpx3/sem (ne pas oublier la supplémentation en folates +++)
- Ou moins efficace : Atovaquone 750 mgx2/j PO (repas gras), ou aérosols de Pentamidine 300mg/mois
Quand arrêter la prophylaxie ?
- Après reconstruction immunitaire correcte, à distance de l'arrêt des corticoïdes par ex (> 2-3 mois parait raisonnable).
- Tasaka et Tokuda J Infect Chemother 2013 18:793-806.
- Mori S, Sugimoto M, Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med. 2015 Sep 6;9(Suppl 1):29-40.
- European Conference on Infections in Leukaemia 5 et 6 . 2015
- J Peter Donnelly, Clinical Infectious Diseases, september September 2020 : Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium
- Centre National de Référence Mycoses Invasives et Antifongiques rapport d’activité 2022.
- Alexis Jaramillo Cartagena, Clinical Microbiology, March 2025 : An overview of the laboratory diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia