Prise en charge du diabète en oncologie chez le patient hospitalisé en hospitalisation conventionnelle
I. Contextes
Diabète non connu :
- DIABETE NON CONNU NON CORTICO-INDUIT NON IMMUNO-INDUIT
- DIABETE CORTICO-INDUIT
- DIABETE IMMUNO-INDUIT
- DIABETE Post DPC (Duodéno-Pancrétectomie Céphalique)
Diabète connu :
- DIABETE I CONNU
- DIABETE II CONNU SOUS ADO (Anti Diabétiques Oraux) SANS INSULINE
- DIABETE II CONNU SOUS INSULINE +/- ADO
II. Tableaux cliniques typiques
Diabète non connu :
- DIABETE NON CONNU NON CORTICO-INDUIT NON IMMUNO-INDUIT
- Ex : hyperglycémies > 2g lors de l’introduction d’une nutrition artificielle Nutrition Entérale ou Nutrition Parentérale
Cas particuliers :
- DIABETE CORTICO-INDUIT :
- Ex : hyperglycémies sous corticoïdes prescrits pour syndrome occlusif, colite immuno-induite, nausées sous chimiothérapie…
- Les hyperglycémies sont observées surtout en journée après la prise ou l’administration de corticoïdes matinales.
- DIABETE IMMUNO-INDUIT :
- Ex : diabète d’apparition fulminante sous immunothérapie, avec HBA1C normale, nécessitant d’emblée de l’insuline. (Tableau similaire aux thyroïdites de De Quervain…)
- DIABETE POST Duodéno-Pancréatectomie Céphalique :
- Ex : diabète post –opératoire d’un cancer du pancréas opéré nécessitant de l’insuline. (10-15% des DPC)
Diabète connu :
- DIABETE I CONNU
- Ex : diabète insulinorequerant Ac Anti GAD et Anti IAII +, sous schéma basal lente depuis l’enfance. Découverte devant syndrome polyuro-polydipsique / épisode d’acido-cétose.
- DIABETE II CONNU SOUS ADO SANS INSULINE
- Ex : diabète II dans un contexte de surpoids/ obésité, contexte familial de diabète II, auto Anticorps négatifs, de découverte tardive vers 40-60 ans. Souvent découvert sur biologie de dépistage chez le médecin traitant.
- DIABETE II CONNU SOUS INSULINE +/- ADO
- Ex : diabète II dans un contexte de surpoids/ obésité, contexte familial de diabète II, auto Ac négatifs, de découverte tardive vers 40-60 ans, traité en général d’abord sous ADO, Souvent découvert sur une biologie de dépistage chez le médecin traitant. Introduction d’insuline dans un second temps.
III. Principes généraux de la gestion du diabète (à connaitre)
Equivalence g et mmol :
1 g glycémie= 5.5 mmol
Objectifs :
- Stricts : plutôt en aigu et/ ou sujet jeune avec pronostic favorable (complications diabète sur 10 ans > complications du cancer sur 10 ans…)
- Glycémies à jeun et avant chaque repas : 0.8g -1.2g
- Glycémies post-prandiales, 2H après début des repas : 1.2g-1.6g
- Larges : en hospitalisation conventionnelle post-aiguê surtout si patient âgé et/ou dénutri et/ou pronostic peu favorable (complications cancer sur 10 ans > complications du diabète sur 10 ans…)
- Glycémies: 1-2g
Remarque : si questionnement du patient sur les objectifs larges : objectifs larges pour manger et lutter contre la dénutrition.
Les insulines :
INSULINE LENTE :
En général :
- Lantus/ Abasaglar/Tougeo/Tresiba :
- 1 injection sous cutanée le soir => On adapte les ui avec la glycémie du matin à jeun
- Remarque : peuvent être faites le matin chez le sujet âgé ou selon logistique paramédicale au domicile.
- Levemir :
- 1 injection sous cutanée le soir => On adapte les ui avec la glycémie du matin à jeun
- Ou 1 injection matin et soir pour les diabètes d’équilibration difficile => l’injection du matin est adaptée en fonction de la glycémie avant le dîner, l’injection du soir est adaptée en fonction de la glycémie à jeun du matin avant le petit déjeuner.
- NPH :
- 1 injection matin et soir sous cutanée => l’injection du matin est adaptée en fonction de la glycémie avant le dîner, l’injection du soir est adaptée en fonction de la glycémie à jeun du matin avant le petit déjeuner.
INSULINE RAPIDE :
3 types d’utilisation :
- Pour manger, pour la gestion des glycémies post-prandiales
- En rattrapage, si hyperglycémie préprandiale > 2g
- Avant introduction d’une insuline lente, à découverte d’une hyperglycémie pour « titration et équilibration rapide »
Pour manger :
- L’insuline rapide est injectée, en général, avant de manger, « devant son assiette » : elle permet de réguler l’hyperglycémie post-prandiale due à l’ingestion de glucides (schématiquement les féculents).
- Elle s’adapte en fonction de la glycémie post-prandiale faite 2h après le début du repas, du REPAS HOMOLOGUE.
- Par exemple : GPP à 2g : 2 h après le petit déjeuner du lundi malgré les 6 ui de rapide faite en pré-prandiale. => Pour le même petit déjeuner, 8ui de rapide seront faites avant le petit déjeuner du mardi, le lendemain.
- Par exemple : GPP à 2.5g : 2h après le déjeuner du mardi malgré les 10ui de rapide faite en pré-prandiale. => Pour le même déjeuner, 12 ui de rapide seront faites avant le déjeuner du lendemain : le mercredi.
- Remarque en cas de dénutrition et cancer : si le patient ne sait pas ce qu’il sera capable de manger pendant ses repas : il fera la rapide juste à la fin de son repas en fonction de la quantité de féculents/ sucres qu’il aura réussi à ingérer… sinon risque d’hypoglycémie…
- Par exemple : K oesophagien : repas avec 1 assiette de steak haché et pâtes => nécessité de faire 8ui de rapide pour ce type de repas normalement avant de commencer à manger. Seulement, patient inappétent, nauséeux qui se plaint de blocage intermittent aux solides ne finira pas son repas : ne mange que le tiers de son assiette => fera 2ui de rapide immédiatement après avoir fini de manger…
En rattrapage :
- L’insuline rapide permet de « rattraper » une hyperglycémie > 2g avant chaque repas. Elle peut se cumuler à la rapide pour manger.
- Par exemple : Mme A. sait qu’elle nécessite de faire 10ui de rapide au diner pour une assiette de Lasagnes afin de normaliser sa GPP. Cependant, elle est à 3g avant même de dîner ce soir. Selon son protocole de rattrapage entre 2 et 3g de glycémie, elle doit faire 2ui de rapide => juste avant de manger ses lasagnes, elle fera donc 2 ui de rattrapage + 10 ui d’insuline pour manger, soit 12ui de rapide.
Avant introduction d’une insuline lente, à découverte d’une hyperglycémie pour « titration et équilibration rapide » (hors épisode d’acido-cétose nécessitant une prise en charge réanimatoire) :
- Prescrire un protocole d’insuline rapide / 4 heures : 8h-12h-16h-20h-0h-4h
- Au bout de 48h : incrémenter les doses d’insuline rapide faire sur une semi-lente ou lente. Maintenir le protocole de rapide/ 4h pour continuer à adapter les semi-lentes ou lentes.
- Par exemple : K ORL non connu diabètique, ingesta 0, sous Nutrition entérale sous SNG avec 500 ml de standard sur 24h. Glycémies à 3g (15 mmol), ionogramme normal, cétonurie négative => prescription de protocole de rapide / 4h. Au bout de 24-48h de rapide/ 4h :
- Si 4 ui de rapide à 8h, 4 ui de rapide à 12h, 2ui de rapide à 16h => 10 ui de rapide sur 12h la journée
- Si 6 ui de rapide à 20h, 4 ui de rapide à 00h, 2 ui de rapide à 4h => 12 ui de rapide sur 12h la nuit
- En pratique : Soit introduire 2-4 ui le matin de NPH et 4 ui de NPH le soir (tiers dose de la rapide cumulée de la journée et de la nuit, respectivement le matin et le soir). Soit 7-8 ui le soir de lantus (tiers dose de la rapide cumulée sur 24h).
- Par exemple : K ORL non connu diabètique, ingesta 0, sous Nutrition entérale sous SNG avec 500 ml de standard sur 24h. Glycémies à 3g (15 mmol), ionogramme normal, cétonurie négative => prescription de protocole de rapide / 4h. Au bout de 24-48h de rapide/ 4h :
INSULINE MIXTE :
ex : umuline mixte, humalog mixte, mixtard, novomix
En général, en péri-opératoire surtout, faire relais Mixte => schéma basal/ bolus en sous-cutané.
- Il faut pour cela « scinder » la mixte en lente et rapide.
- Le mieux en 2 NPH et rapide.
- LE CHIFFRE ASSOCIE AU NOM DE L’INSULINE MIXTE CORRESPOND AU POURCENTAGE DE RAPIDE
- Par exemple :
- UMULINE 30 : 30 ui le matin et 40 ui le soir = 30% de rapide dans 30 ui le matin, 30% de rapide dans 40 ui le soir = 9ui de rapide + 21ui de NPH le matin et 12ui de rapide + 28ui de NPH le soir
- HUMALOG MIXTE 50 = 50 % de rapide + 50% NPH des ui du matin et 50% de rapide + 50% de NPH des ui du soir
Principe de l'adaptation des insulines :
PREVENIR LE RISQUE D’HYPOGLYCEMIE PRIME SUR L’HYPERGLYCEMIE++++
- En effet : hypoglycémie = risque de malaise + risque de chute avec risque de fractures/ traumatisme crânien… ET risque d’accoutumance à l’hypoglycémie+++ ( i.e. plus le patient fera des hypoglycémies, moins de signes pré-cliniques il ressentira)
- Par exemple :
- GAJ avant petit déjeuner du mardi à 0.5g sous lantus 22 ui le soir fait la veille le lundi soir => on baisse immédiatement le soir même de 4 ui minimum la lantus, soit 18 ui à faire le mardi soir, quitte à réaugmenter de 1 à 2 ui les jours suivants…
- hypoglycémie dans la journée à 0.6g sous NPH 12 ui matin et 12 ui le soir => on baisse à 8 ui dès le lendemain matin la NPH du matin...
- hyperglycémie à 2.2g, objectif large, le matin à jeun, sous lantus 20 ui le soir faite la veille => on attend 2 matins de suite 2 hyperglycémies > 2g pour augmenter la lantus à 22 ui le sur-lendemain soir.
Diabète insulino-réquérant à jeun :
NE JAMAIS ARRETER LES INSULINES LENTES MEME A JEUN
- INSULINE LENTE = INSULINE POUR VIVRE
- Mais diviser doses par 2 ou par 3 si nécessaire+++++
- Par exemple : Patient sous 45 ui de lantus le soir à la maison + novorapid matin midi et soir : mis à jeun en hospitalisation pour occlusion => arrêt novorapid + garder la lantus à 15 ui le soir.
Diabète et dénutrition :
LA DENUTRITION PRIME SUR LE DIABETE
- Dans un 1er temps : un patient dénutri doit fractionner sa prise alimentaire, manger des féculents aux repas principaux et prendre des compléments nutritionnels oraux entre les repas pour l’aider à maintenir son poids voire grossir.
- Si dans un 2eme temps les glycémies montent : aux médecins d’adapter le traitement anti diabétique en introduisant une insuline ou en optimisant son traitement par insuline déjà instauré.
Régime alimentaire :
PAS DE REGIME RESTRICTIF DIABETIQUE PAUVRE EN SUCRE OU SANS SUCRE
- Petit déjeuner : ok miel, ok pain, ok confiture, ok viennoiseries…
- Déjeuner et diner : féculents midi et soir 100-150g, ok yaourts et ok fruits…
- Ok gâteau d’anniversaire, ok pâtisserie du dimanche….
Pieds du diabétique :
ATTENTION AUX FISSURES ET INTERTRIGO SOUS CHIMIOTHERAPIE+++ (prévention pieds diabétiques…érysipèle…)
- Prévention : avec Hydratation pieds avec Dexeryl + cataplasme fissures avec onguent Bariederm.
- Soins Podologue-pédicure : ordonnance à faire.
- Chez les patients en affection longue durée pour leur diabète sont prises en charge à 100 % : jusqu'à 8 séances par an de podologie pour ceux présentant une plaie du pied diabétique en cours de cicatrisation et 6 séances pour un patient ne présentant pas de plaie du pied du patient diabétique.
- Traitement mycose unguéal et intertrigo (après prélèvement systématique) :
- Suppression ou traitement des facteurs favorisants : macération (obésité, séchage insuffisant, chaussure fermée, contact répété avec l’eau …)
- Bien sécher les plis après toilettes (ou transpiration) : septivon + coton entre les orteils.
- Traiter les chaussure par poudre antifongique et lavage des chaussettes (localisation aux espaces interorteils)
- Azolés locaux pendant 3 semaines ou Terbinafine pendant 1 semaine pour dermatophytie. Sinon topiques d’amphotécérine B ou d’azolés (2 fois par jour) pendant 2 semaines pour candidose.
HBA1C et fructosamine :
HEMOGLOBINE GLYCQUEE HBA1C :
- L’HbA1c (hémoglobine glyquée) est le pourcentage d’hémoglobine ayant fixé du sucre dans le sang.
- Elle est le reflet de votre glycémie moyenne (taux de sucre dans le sang) au cours des 3 derniers mois précédant le dosage en laboratoire d'analyses médicales.
- Cette mesure est donnée en pourcentage. Plus le pourcentage est important, plus votre glycémie moyenne est élevée.
- PENSER CARAMELISATION DE L’HEMOGLOBINE SUR 3 MOIS.
FRUCTOSAMINE :
- Les fructosamines sont l'ensemble des protéines plasmatiques glyquées.
- Leur taux est le reflet des glycémies des 2 à 3 semaines précédant le dosage.
- Complément de l’HBA1C : le dosage de la fructosamine permet l'évaluation rapide de l'effet du traitement indépendamment d’une HBA1C anormale.
- Une variation de 0,3 g/l de la glycémie, soit 1,6 mmol/l, correspond à une variation de 37 μmol/l de fructosamines.
- Les taux sériques, classiquement retrouvés, sont de 205 à 285 μmol/l.
- Chez un sujet diabétique bien équilibré, des taux jusqu’à 350 μmol/l peuvent être observés.
La pompe à insuline :
- La pompe est destinée à être utilisée de manière continue et administre de l’insuline 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 selon un schéma programmé spécialement pour chaque personne.
- L’ensemble (débit basal + bolus) correspond aux besoins en insuline de chaque patient.
- En général, en péri-opératoire surtout, faire relais pompe => schéma basal/ bolus en sous-cutané. Pour cela demander au patient le débit horaire de base en ui et lui faire préciser les plages horaires sur 24H ainsi que le débit des bolus en ui.
Les ADO chez les patients sous nutrition artificielle sous insuline en hospitalisation conventionnelle et au domicile :
Les ADO seront repris, à distance de l’hospitalisation, voire de la prise en charge globale selon l’évolution de la prise en charge oncologique et nutritionnelle.
Par exemple :
- Diabète II sous ADO non insulino-requerant avec perte de poids de 30 kg: nécessité de garder les ADO ?
- Diabète II sous ADO avec insuline en pré ou post-opératoire, bien équilibré sous insuline ou en cours d’équilibration : pas d’urgence à remettre les ADO… l’insuline fait le job surtout si sonde d’alimentation : le comprimé écrasé bouche les sondes…
Les analogues de la GLP-1 :
Le glucagon-like peptide-1 (GLP-1) est une incrétine, une hormone intestinale, sécrétée par les cellules entéro-endocrines situées principalement dans l'iléon et le côlon, mais aussi dans le jéjunum et le duodénum1, en réponse à un repas. Le GLP-1 fait partie des hormones de satiété.
Comme le GLP-1 est rapidement dégradé, il était nécessaire de développer des analogues résistant à l’enzyme DPP4, pour être utilisable en clinique.
- VICTOZA (LIRAGLUTIDE) SOUS-CUTANE, PAR JOUR
- OZEMPIC (SEMAGLUTIDE) SOUS-CUTANE, PAR SEMAINE
- TRULICITY (DULAGLUTIDE ) SOUS-CUTANE, PAR SEMAINE
Avantage : Pas d’hypoglycémie
Effets indésirables : perte d’appétit, nausées/ vomissements
En péri-op : pas d’arrêt en chirurgie ambulatoire, pas le matin en chirurgie programmée, arrêt si chirurgie d’urgence.
SOUS-CUTANE NE VEUT PAS FORCEMENT DIRE INSULINE !
Ce qu'il faut surveiller :
L’HYPOGLYCEMIE
- PREVENIR LE RISQUE D’HYPOGLYCEMIE PRIME SUR L’HYPERGLYCEMIE++++
- En effet : hypoglycémie = risque de malaise + risque de chute avec risque de fractures/ traumatisme crânien… ET risque d’accoutumance à l’hypoglycémie+++ (i.e. plus le patient fera des hypoglycémies, moins de signes prodromiques il ressentira)
- Il vaut mieux commencer par des doses basses d’insuline lente si doute quitte à augmenter tous les jours la dose basale que de mettre trop d’insuline et risquer l’hypoglycémie.
L’HYPERGLYCEMIE RISQUE ACIDO CETOSE
- CONDUITE A TENIR DEVANT HYPERGLYCEMIE ≥ 3g (16.5 mmol) :
- FAIRE BU (BANDELETTE URINAIRE) A RECHERCHE CETONURIE
- SI ++ OU +++ : appeler interne de garde, médecin des urgences ou réanimateurs pour ajout d’insuline.
- OU CETONEMIE CAPILLAIRE
IONOGRAMME SANGUIN
- HYPONATREMIE :
- Dans un 1er temps, l'hyperglycémie provoque une hyperosmolalité et l'eau se déplace de l'espace intracellulaire vers l'espace extracellulaire, ce qui donne une hyponatrémie de translocation. Par conséquent, les patients hyperglycémiques peuvent être hyponatrémiques. Le calcul de l'osmolarité Nax2+urée+glycémie permet d'évaluer l'hydratation intracellulaire.
- La natrémie corrigée par la glycémie correspond à la natrémie qui serait obtenue si la glycémie se normalisait toutes choses étant égales par ailleurs.
- On peut prévoir cette diminution de la natrémie en fonction de la glycémie avec la formule:
- Na corrigée = Na mesurée+ 0,3 x (G - 5) si Gly en mmol/L
- Na corrigée = Na mesurée+ 1,6 x (G - 1) si Gly en g/L
- HYPERNATREMIE :
- HYPERGLYCEMIE JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE => PENSER A DOSER LA GLYCEMIE+++
- Dans un second temps, le glucose ne pénètrant pas dans les cellules sans l’introduction d’insuline, l'hyperglycémie réduit le volume du liquide intracellulaire.
- En parallèle : les pertes d'eau liées à la diurèse osmotique aggravent cette hypernatrémie.
- Au maximum, si la polydipsie peut compenser initialement la polyurie, l’anorexie et les vomissements lors d’un épisode aigu d’acido-cétose aggrave la déhydratation.
- HYPOKALIEMIE :
- L'hyperglycémie est souvent associée à une carence potassique (même si la kaliémie est normale) en raison des pertes rénales secondaires à la glycosurie (diurèse osmotique).
- Attention : l'insuline est hypokaliémiante car elle augmente l'activité de la Na+,K+,-ATPase et peut donc, à son introduction, révéler et ou aggraver une hypokaliémie préexistante due à l’hyperglycémie.
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https://www.sfdiabete.org/files/files/Recos-Référentiels/00-hdq_fichesdv180717.pdf
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Stéphanie CHEMAMA - GUSTAVE ROUSSY - Mise à jour en février 2024