ATTENTION !

Il est INTERDIT de prescrire un “verrou antibiotique” (contre-indications ABSOLUES) en cas d’infection locale (pus, tunnellite, abcès, infection de loge), infection loco-régionale ou à distance (thrombophlébite septique, endocardite, infection ostéo-articulaire) ou systémique (sepsis ou choc septique) et en cas de germes particuliers : Staphylococcus aureus et levures. Ces situations imposent l’ablation du cathéter.

Toute culture de voie veineuse centrale et périphérique à S. aureus et toute hémoculture (hc) positive à S aureus relèvent d’un avis spécialisé (infectiologue) qui doit être tracé/expliqué dans le dossier.

I. Retrait immédiat du cathéter obligatoire en cas de :

• Ecoulement purulent ou signes locaux d’inflammation profonde (« tunnellite » ou cellulite : il ne faut alors pas prélever d’hc sur ce CVC, mais faire des hc périphériques et retirer le CVC pour le mettre en culture)
• Signes infectieux (sepsis, choc septique), sans autre foyer infectieux (suspecté ou prouvé).
• Infection Liée au Cathéter (ILC) confirmée (ou fortement suspectée) à S. aureus ou Candida spp (ou Mycobactéries non tuberculeuse).

Le cathéter retiré doit systématiquement être mis en culture au laboratoire de bactériologie.

Dans ces 3 cas : une antibiothérapie probabiliste urgente, éventuellement orientée par les examens directs (prélèvement du point d’insertion du cathéter) est indiquée. Le diagnostic définitif d’ILC sera obtenu par la culture du cathéter et les hémocultures (hc).

Exceptionnellement, un traitement conservateur peut être discuté dans certaines situations (soins palliatifs).

II. Une antibiothérapie probabiliste n’est nécessaire, avant les résultats microbiologiques (hc, prélèvements cutanés et/ou culture du CVC), QU’EN CAS de signes locaux, sepsis, ou choc septique, ou chez le malade aplasique.

Dans ces cas (sauf orientation particulière fournie par un examen direct), elle comportera une béta-lactamine active sur les bacilles à Gram négatif (BGN) ET un glycopeptide ou de la daptomycine.

En cas d’allergie VRAIE (de type immédiat, choc anaphylactique ou œdème de Quincke) aux béta-lactamines :

• Fluoroquinolone (lévofloxacine 500mg x 2/j) + Vancomycine ou Daptomycine
• Ou (car cela dépend également des antériorités microbiologiques) Aztréonam (Azactam® 2 gx3/j) + Vancomycine ou Daptomycine 

III. Rares indications à la bi-antibiothérapie

• Traitement probabiliste du choc septique.
• Infection (locale ou systémique) à BHRE qui nécessite un avis spécialisé.
• Infection pluri-microbienne (non couverte par une monothérapie).

IV. Quand rechercher un foyer infectieux à distance ?

En cas de persistance de signes infectieux et/ou d’hémocultures positives malgré une antibiothérapie adaptée ET le retrait du cathéter il faut rechercher :

• Une thrombophlébite septique (qui ne peut être évoquée qu’en cas de thrombose confirmée ET d’hc positives persistantes). Il ne faut pas prescrire d’anticoagulation efficace en cas de thrombophlébite septique.
• Et/ou un foyer à distance, complications hématogènes : pulmonaire, ostéo-articulaire, endocardite…

En cas d’ILC bactériémique à S. aureus tout particulièrement, une échographie cardiaque (ETT dans un premier temps entre J5 et J7, puis ETO si nécessaire) est recommandée pour rechercher une endocardite, dont les signes cliniques sont rares. Cette échographie cardiaque est IMPERATIVE quand les hémocultures restent positives après ablation du cathéter, a fortiori au-delà de J2-J3.

Une ETO doit être demandée dans le cadre d’une ILC à S aureus si l’ETT réalisée entre J5 et J7 n’est pas de bonne qualité (patient peu échogène par exemple) ou si la fièvre persiste au-delà 3 jours ou si les hc sont positives au-delà de J3 ou s’il existe un dispositif intracardiaque (pace maker, prothèse valvulaire…) ou si le patient est hémodialysé.

Une candidémie sur cathéter doit classiquement faire réaliser un fond d’œil.

V. Durée de traitement après retrait du cathéter ?

• 0 à 3 jours pour une ILC à staphylocoque à coagulase négative (SCN). Le traitement systémique n’est pas indispensable si les hc prélevées en périphérie sont négatives, sauf en cas de matériel étranger intra-cardiaque ou intra-vasculaire. En présence de bactériémie soutenue, de matériel étranger (valve cardiaque, prothèse vasculaire, prothèse articulaire récente) il faut être plus agressif sur le traitement des infections à SCN ou corynébactéries et discuter le dossier avec l’infectiologue référent.
• 7 jours pour une ILC à entérobactérie ou Pseudomonas sp ou streptocoque ou entérocoque
• 14 jours à partir de la première hc négative pour une ILC à S. aureus ou levure (en l’absence de foyer infectieux à distance et de matériel étranger); Il faut donc systématiquement prélever des hc de contrôle après retrait du CVC et demander un avis spécialisé (infectiologue référent) et le tracer dans le dossier (l’indication d’une ETT ou ETO sera alors discutée).

En cas d’ILC à S aureus :

• En l’absence d’hc périphérique positive : 7 jours d’antibiothérapie
  • Si SAMS : cloxacilline/oxacilline (150 à 200 mg/kg/j en 6 injections/j) ou céfazoline (100 mg/kg/j en 3 ou 4 injections ou IVSE après bolus) puis relais secondairement par lévofloxacine per os (500 mg x 2/j),
  • Si SARM : daptomycine 10mg/kg/j en surveillant les CPK ou vancomycine
    • En discontinu sur VVP : 30-60 mg/kg/j à diviser en 2-3 perfusions d’une heure (objectif taux résiduels 20-25mg/L)
    • En IVSE sur VVC : dose de charge 15 mg/kg sur 1 h (attention vitesse maximale de perfusion : 1g par 1h) puis 30 mg/kg/24h (objectif vancocinémie 20-30 mg/L)

• Si Hc périphérique positive : au minimum 14 jours d’antibiothérapie
• Le linézolide n’est PAS adapté pour le traitement d’une infection sur cathéter à S. aureus bactériémique
• L’élément le plus prédictif de complication est la persistance d’hémocultures positives après l’ablation du cathéter (au-delà de J2), il faut donc prélever des hc de contrôle : compte tenu de l’immunodépression des patients d’oncohématologie nous proposons un traitement de 6 semaines avec avis systématique de l’infectiologue, même en l’absence d’endocardite ou de localisation à distance mise en évidence.
• En cas d’endocardite ou de contexte compliqué (les hc à S. aureus continuent à pousser sous traitement adapté) la durée de traitement est donc d’au moins 6 semaines.

En cas d’ILC à S. lugdunensis : avis infectiologue référent.

Quand un CVC est retiré pour des raisons non infectieuses (dysfonction, fin de traitement en l’absence de tout signe clinique local, général ou de bactériémie) et qu’il pousse en culture, il ne faut PAS prescrire systématiquement d’antibiotique en dehors d’UNE EXCEPTION : si le cathéter retiré est positif en culture à S. aureus : 7 jours d’antibiothérapie anti-staphylococcique sont requis. Attention néanmoins aux colonisations de cathéter à germes virulents (ex. entérobactéries) chez les patients immunodéprimés : avis infectiologue préférable.

VI. Traitement conservateur : verrou + antibiothérapie systémique

Un verrou antibiotique à la vancomycine est une option thérapeutique classique pour une ILC non compliquée à SCN ou entérocoque/streptocoque non hémolytique.

Se référer aux recommandations dédiées aux verrous, savoir que :

• Un verrou (à l’amikacine ou gentamicine) peut être envisagé pour traiter une ILC non compliquée à BGN MAIS il faut être prudent avant d’envisager un tel verrou surtout quand les hc poussent rapidement, chez les patients neutropéniques ou chez les patients qui vont redevenir aplasiques lors de la prochaine chimiothérapie : risque de choc septique. En discuter avec le référent infectiologue (le plus souvent le cathéter sera retiré). En effet, les BGN ont en commun la libération d’endotoxines, constituant de la paroi de tous les BGN, à l’origine des chocs septiques.
• La prescription d’un verrou « probabiliste » (c’est-à-dire sans hc positive) n’est PAS recommandé. Le verrou antibiotique ne doit pas être prescrit si la décision d’ablation du CVC a été prise (d’autant que le verrou peut négativer la culture de celui-ci).
• Bien qu’elle ne constitue pas une contre-indication formelle à la réalisation d’un traitement conservateur, la présence d’un matériel implanté (valve cardiaque, stimulateur cardiaque, prothèse articulaire ou vasculaire) justifie l’avis de l’infectiologue référent.
• Verrous continus, intermittents, dynamique cf Recommandations SPILF de 2021 et chapitre dédié
• Durée du traitement conservateur en cas de verrou continu : 10 jours
• Durée du traitement conservateur en cas de verrou intermittent : 14 jours
• Durée du traitement conservateur en cas de verrou dynamique à la vancomycine IVSE (qui correspond en fait à une traitement systémique) : 7 jours de verrou dynamique puis 3 jours de verrou statique si possible.

 

VII. Retrait secondaire du CVC obligatoire en cas de :

Echec du traitement conservateur : hc positives à J3/5, J10 et au-delà.

Et plus précisément (Cf Recommandations Verrous dédiées) : un seul critère, parmi les suivants, suffit à définir l’échec du verrou :

•  À J4 du verrou : fièvre en lien avec l’infection du CVC et/ou persistance d’Hc positive(s) (quel qu’en soit le site) au microorganisme en cause dans l’infection.
• Hémoculture(s) positive(s) (quel que soit le site de prélèvement) au même microorganisme en cause dans l’infection 24 h ou plus après la fin du traitement par verrou.
• Apparition au cours ou décours du traitement par verrous de localisations septiques secondaires (endocardite, emboles septiques. . .)

 

Références

Mermel, L.A. et al Clinical practice guideline for the diagnosis and management of intravasculaire catheter-related infection : 2009 Uptdate by the IDSA 2009 Clin Infect Dis 49, 1

Antibiotic lock therapy for the conservative treatment of long-term intravenous catheter-related infections in adults and children: When and how to proceed? Guidelines for clinical practice 2020. Infectious Diseases Now 51 (2021) 236–246 Recommandations du groupe « Sous les Verrous » de la SPILF coordonné par C. Strady.

 

Annabelle STOCLIN - GUSTAVE ROUSSY

Relu et validé par Bertrand GACHOT, Elisabeth CHACHATY et Mansouria MERAD - Mise à jour en juin 2023.