I. Pas de reflux sanguin, débit ralenti ou pas de débit 

1. Défaire le pansement pour vérifier que le raccord de l’aiguille de Huber ou que le cathéter n’est pas coudé. Vérifier que l’aiguille de Huber est bien posée (bien au centre de la chambre) ou qu’elle n’est pas anormalement mobile : la faire reposer au moindre doute.
2. S’assurer de l’absence de signe de thrombose veineuse (gros bras, empâtement sus-claviculaire).
3. Regarder la dernière radio de thorax : l’extrémité du cathéter doit se trouver à la jonction OD-VCS (2 corps vertébraux sous la carène +/- 0.5 corps vertébraux). Les cathéters trop courts ne doivent pas être utilisés pour chimiothérapie et/ou nutrition parentérale hypertonique.
4. Si dernière radio de thorax normale réalisation d’un nouveau cliché face + profile
5. Si le cathéter est correctement positionné (extrémité jonction OD-VCS ou dans l’OD) : essayer d’améliorer le fonctionnement en faisant plusieurs rinçages au sérum physiologique (l’héparine est inutile) et en tournant l’aiguille de Huber.
6. Si le fonctionnement reste médiocre, réalisation d’un cliché avec opacification pour vérifier l’absence de « manchon de fibrine » au bout du cathéter. Cet examen ne doit être fait qu’une fois et il est inutile de le demander si le cathéter est occlus.
7. En l’absence de manchon de fibrine ou si le cathéter est totalement bouché : Tenter de le déboucher par la technique POP UP
8. En cas d’échec de la technique POP UP ou en cas de manchon de fibrine faire un protocole urokinase ou rt-PA (QS)

• Le remplacement de l’accès vasculaire central ne doit être demandé qu’après échec des 8 étapes à restaurer un bon débit.

 

II Technique de désobstruction POP UP (30 à 50% de succès)

1. Remplir une seringue de 10ml par 1 ml de sérum physiologique puis la connecter au plus près de la valve bidirectionnelle ;
2. Faire une dépression sur le piston de la seringue jusqu’à 10 ml puis relâcher le piston d’un coup ;
3. Répéter l’opération pendant une minute jusqu’à l’apparition d’un reflux de sang ;
4. Arrêt si absence de trace de sang après une minute (échec), persévérer si début de reflux de vieux sang.
5. Bien rincer au sérum physiologique si réapparition d’un bon reflux.

 

III. Protocole urokinase (Actosolv®) ou rt-PA (Actilyse®)

1. L’Actilyse 2 mg/2ml est prête à l’emploi. Si utilisation d’urokinase il faut la diluer à 5000 UI par ml ; à cette posologie aucun contrôle d’hémostase n’est nécessaire ;
2. Essayer de faire rentrer 2 ml dans la chambre ou le cathéter bouché : les manœuvres doivent toujours être douces pour éviter une hyperpression pouvant entraîner une déconnexion ou une rupture du cathéter ;
3. Attendre 1 heure et essayer d’aspirer le caillot ;
4. Répéter cette séquence une fois si nécessaire et laisser agir 24 heures.
5. En pédiatrie
   1. Pour un cathéter : directement au niveau du premier raccord
      • 1 ml pour les plus de 20 kg
      • 0,5 ml pour les moins de 20 kg
   2. Pour une chambre implantable (PAC) : directement au niveau de la valve bidirectionnelle de l’aiguille de Huber
      • 2 ml pour les PAC type Celsite
        6,5 ou Polysite 3007
      • 1 ml pour les PAC Polysite 2005 (posé aux enfants <10kg)
   3. En cas de récupération d’un reflux, ré-aspirer l’Actilyse® dans la mesure du possible

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Frédéric GOMAS (Département d’anesthésie, Unité voies veineuses centrales de l’adulte et de l’enfant) - GUSTAVE ROUSSY
Mise à jour en juin 2024