Utilisation de produits sanguins (Pédia.)
Avant de prendre en charge un enfant pour un support transfusionnel il faut :
- Rechercher les antécédents transfusionnels et transférer s’il(s) existe(nt) son (ses) dossier(s) transfusionnel(s) antérieur(s) (statut CMV, programme thérapeutique…).
- Etablir le protocole transfusionnel à adopter (type de produits, qualifications et transformations éventuelles).
- Informer les parents et/ou le patient sur les risques liés aux transfusions avec signature du dossier transfusionnel et document écrit à remettre à titre d’information.
Si des parents refusent la transfusion, le consigner dans le dossier transfusionnel et médical et appliquer la procédure en vigueur dans l'ES qu'il convient d'adopter dans cette situation.
Examens biologiques pré-transfusionnels:
Définition et Règles de validité des examens.
Groupage ABO RH(D) :
Le groupage ABO RH(D) définitif est indispensable avant toute transfusion. Le groupage définitif n'est obtenu qu'après 2 déterminations, chacune étant réalisée sur un prélèvement différent.
Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI):
Il s'agit d'une analyse permettant de détecter les allo-anticorps anti-érythrocytaires immuns dans les systèmes de groupes érythrocytaires autres que le système ABO.
1 tube EDTA prélevé en même temps que la NFS.
Validité = 3 jours.
Phénotype érythrocytaire
Il s'agit de la détermination d'antigènes érythrocytaires de l'enfant, autres que les antigènes ABO et RH(D). Les antigènes RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e), et KEL1(k) sont les plus immunogènes. Le phénotype érythrocytaire est en quelque sorte une carte d'identité antigénique des globules rouges.
La détermination du phénotype érythrocytaire est formellement indiquée :
- Chez des enfants ayant ou ayant eu un (des) allo-anticorps anti-érythrocytaires (obligation réglementaire)
- Chez les enfants recevant des transfusions itératives de CGR, afin de prévenir l'apparition d'allo-anticorps anti-érythrocytaires.
Compatibilité érythrocytaire
L'épreuve directe de compatibilité (ou cross-match) de CGR phénotypés RH-KELL= teste la compatibilité du sérum du receveur avec les GR contenus dans la tubulure du CGR à transfuser.
A faire systématiquement.
Validité = 36 heures.
Anticorps anti-HLA ;(Transfusion plaquettes)
Consiste à tester au laboratoire le sérum de l'enfant à transfuser vis-à-vis d'un panel de lymphocytes afin de détecter la présence d'anticorps dirigés contre les antigènes HLA présents à la surface des plaquettes.
La recherche d'anticorps anti-HLA ; doit être réalisée :
- Avant la première transfusion de plaquettes.
- 1 fois par mois pour les enfants polytransfusés.
- De façon spécifique devant un non rendement transfusionnel plaquettaire (cet examen sera traité en urgence par le laboratoire d’établissement Français du Sang à Créteil).
Produit Sanguin Labile (PSL) = produit d’origine humaine. En transfusion comme pour toute thérapeutique, la conduite la plus sécuritaire est celle qui évite toute indication dont le risque est supérieur au bénéfice attendu.
Tableau 2 : Modalités de transfusion globules rouges et plaquettes
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PARTICULARITES DES TRANSFUSIONS CGR/CP
DEPUIS LE 30/04/2009 TOUTE TRANSFUSION DOIT ETRE EFFECTUEE AVANT 20 H SAUF URGENCE VITALE IMMEDIATE ou APRES DISCUSSION AVEC L’HEMOVIGILANT
Tous les PSL utilisés en Pédiatrie à l’IGR sont déleucocytés (depuis le 1er avril 1998) et irradiés (dose 25-45Gy).
Urgences hémorragiques :
- « urgence vitale immédiate » (danger de mort) ≤ 3 min.
- « urgence vitale » : délai de distribution 30 min.
- « urgence relative » : délai de distribution 2-3 h.
PSL CMV négatif:
En raison de la faible disponibilité des produits CMV-, il est nécessaire de hiérarchiser les indications chez les patients CMV- receveurs :
- Programme thérapeutique avec chimiothérapie haute dose.
- Candidat allogreffe CSP.
- Candidat greffe d’organe ou patient transplanté.
Réduction de volume (diminution du rendement) si :
- Volume du produit > 20 cc/kg.
- MVO de grade III en fonction de l’état clinico-biologique.
- Transfusion de plq avec incompatibilité plasmatique chez < 30 kg.
PSL déplasmatisés :
- Intolérance aux protéines plasmatiques.
- Antécédents de réactions allergiques mineures résistantes à la prémédication ou majeures résistantes à la réduction de volume.
- Déficit en IgA, Ac anti-IgA.
Réaction frissons-hypothermie :
- Par réaction antigène-anticorps entre le patient et le PSL.
- Par présence d’anticorps anti-HLA, anti-polynucléaires.
- Par antigènes anti-érythrocyataires non ABO (RAI, Coombs direct).
REACTION ALLERGIQUE AUX PLAQUETTES
- 1ère réaction :
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- CAT pour les transfusions ultérieures :
- Après une première réaction aux plaquettes minime ou modérée, réaliser la transfusion suivante de CPA toujours sans prémédication. En effet, les réactions aux plaquettes peuvent être « donneur-dépendantes », et il convient d’éliminer cette cause avant de définir une stratégie systématique de prévention.
- En revanche, si une réaction a lieu au moment de cette 2ème transfusion, les suivantes se feront après prémédication par Polaramine seule.
- Les corticoïdes ne seront administrés qu’en 2ème intention, après échec de la Polaramine seule.
- En cas de persistance des réactions malgré la prémédication polaramine et soludécadron, discuter avec l’hémovigilance la pertinence de CPA T-Sol.
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A retenir pour toute transfusion de plaquettes :
- Toute transfusion de plaquettes débute par 10 minutes de goutte à goutte.
- Corticoïdes en 2ème intention si réaction malgré prémédication par Polaramine.
- AUCUNE prémédication en 1ère intention avant plaquettes T-Sol.
- Le médecin d'EFS inscrit la décision de prémédication ou T-Sol dans le dossier transfusionnel informatique.
- Discuter les examens complémentaires éventuels au cas par cas avec le médecin de l’hémovigilance (pas d’intérêt si atopie connue…).
SURVEILLANCE TRANSFUSIONNELLE ET POST TRANSFUSIONNELLE +++
Pour rappel :
- Les réactions transfusionnelles les plus fréquentes sont :
- La surcharge circulatoire.
- L’anaphylaxie.
- La contamination bactérienne.
- Une complication exceptionnelle est un syndrome respiratoire aigu post transfusionnel (TRALI).
En cours de transfusion :
- surveillance rapprochée des paramètres cliniques (fréquence cardiaque, tension artérielle, température) consignés sur la feuille de constantes du patient.
Surveillance aprés transfusion :
- peau - pouls - TA - t° pendant 1h minimum après la fin de la transfusion.
ESTIMATION DU RISQUE INFECTIEUX POST-TRANSFUSIONNEL
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INCIDENTS TRANSFUSIONNELS
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Règles de sécurité transfusionnelle des plasmas frais congelés et concentrés de granuleux
PLASMA FRAIS CONGELE (PFC) :
Indications :
- Coagulopathies graves de consommation.
- Hémorragies aiguës, avec déficit global de facteurs de coagulation.
- Déficits complexes rares en facteurs de coagulation, lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles.
- Micro-angiopathies thrombotiques (PTT et SHU).
Quantité/Volume
- 15 à 25 ml/kg, la vitesse de perfusion dépend de l’état hémodynamique du patient.
- 30-60 ml/kg pour transfusion ou échange plasmatique.
- Moschcowitz : 20 ml/kg/8H (60 ml/kg/24H).
CONCENTRE DE GRANULOCYTES (CGA) :
Indications :
- Cellulite bactérienne ou fongique :
- Documentée (a fortiori si elle est nécrosante et de siège périnéal, ORL ou facial).
- Résistante à une antibiothérapie adaptée depuis 48 heures.
- Chez un patient présentant une granulopénie d’origine centrale (taux de PN<0,5x109/ml).
- Par extension mais plus discutable :
- Infection bactérienne ou fongique documentée résistante à une antibiothérapie adaptée depuis 48 heures : pneumopathie, septicémie.
- Posologie : 2x1010 granuleux /m² /jr en 1 ou 2 transfusions.
- Durée de traitement :
- Au moins 4 jours, jusqu’à la sortie d’aplasie granuleuse ou disparition des signes cliniques (infection contrôlée).
NB : Les CGA contiennent des plaquettes (<3x1011) il faut en tenir compte dans la prise en charge transfusionnelle plaquettaire si le patient est thrombopénique.
Modalités de Transfusion:
Intraveineux strict – filtre de 200µ de diamètre.
Débit de perfusion : 5 ml/mn.
Durée maximale de transfusion : 4 H.
L’utilisation d’une voie veineuse centrale n’est pas recommandée car elle majore le risque d’œdème pulmonaire lésionnel. Si le patient n’a aucune veine périphérique phlébotomisable, préférer un cathéter fémoral (plus distant des veines pulmonaires) qu’un sous-clavier ou un jugulaire.
L’administration concomitante d’amphotéricine B est contre-indiquée.
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