Le tableau clinique est en rapport avec la localisation :

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BILAN DIAGNOSTIC

selon la localisation

1. Imagerie
   • Echo-doppler compressive (membres) pour la majorité des thromboses
   • Echocardiographie pour les thromboses de la VCS ou de l’oreillette
   • Angio-IRM ou TDM
2. Biologie
   • Hémogramme, TP, TCA, Facteur VIII, Fibrinogène et D-dimères
   Recherche de facteurs biologiques favorisants:
   • A réaliser avant toute héparinothérapie (HNF): Antithrombine (ATIII) Dosage des protéines C et S
   • Réalisables après le début de l’héparinothérapie:
     Homocystéine plasmatique (à jeun)
     Lipoprotéine a (à jeun)
     Dosage des triglycérides (à jeun)
     Facteurs anti-nucléaires (FAN), Anti-cardiolipides, anti-beta2GPI
     Recherche de la mutation G1691A du Facteur V ***
     Recherche de la mutation G20210A de la Prothrombine***
     
     *** nécessite un consentement signé par les parents (étude génétique)

TRAITEMENT

NB : Le traitement et la prévention des TVP chez l’enfant découlent essentiellement des recommandations qui existent chez l’adulte, bien que l’hémostase des enfants (surtout avant 1 an) soit différente de celle de l’adulte.

TRAITEMENT CURATIF

Dose hypocoagulante -> Héparine de bas poids moléculaire +++(HBPM) ou Héparine non fractionnée (HNF)

Ce traitement sera poursuivi par une HBPM à dose hypocoagulante.
Durée optimale de 6 mois (au minimum 3 mois)
A priori prolongé tant que:

• le cancer est évolutif
• il existe des lésions métastatiques
• traitement à risque (chimiothérapie, hormonothérapie, anti-angiogéniques)

Si l’anti-coagulation doit être poursuivie pendant de longues périodes, un relais par AVK peut être envisagé (plus difficile à manier chez des patients polymédicamentés).

Thrombose sur voie veineuse centrale (VVC)

• HBPM à dose curative +/- relais AVK : durée d’au moins 6 mois
• La VVC peut rester en place si fonctionnelle, bien positionnée et non infectée, avec évolution clinique favorable

Thrombose sous asparaginase

• Arrêter l’asparaginase (minimum 2 semaines, le temps de stabiliser la maladie TVP)
• L’asparaginase pourra être reprise en fonction des signes cliniques et de la non-progression radiologique du thrombus.
• Une éventuelle administration de concentré en Antithrombine Humaine (Aclotine®) est envisageable en cas de déficit sévère au diagnostic à l’exception des patients sous héparinothérapie.

SITUATIONS A CONNAITRE

En cas de thrombopénie:
Seuil de transfusion CPA = 50 000/mm3
Si impossibilité de maintenir ce chiffre minimal de plaquettes, le tt anticoagulant doit être interrompu temporairement (reprendre si plaquettes à nouveau > 50 000/mm3

Avant toute procédure invasive (PL, BOM, pose VVC, chirurgie…):

• Interrompre le traitement anticoagulant 12h (deux injections HBPM/j) ou 24h avant le geste (1 injection/j)
• Contrôler l’activité anti-Xa avant la procédure invasive qui doit être < 0,1 UI/ml

Héparine Intraveineuse

HBPM en SC (pas si insuffisance rénale sévère -> HNF)

Traitements curatifs particuliers
A discuter avec un service de Réanimation +++

• Thrombolytiques
• Filtre de la Veine Cave, si :
  • contre-indications absolues à un traitement anticoagulant
  • récidive thromboembolique veineuse sous traitement anticoagulant optimal

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE

Dose isocoagulante

1. Primaire:
   • Pas de prévention systématique des thromboses sur cathéter
   • Patients dont le risque de thrombose est élevé (adolescent, alitement prolongé, tumeurs du bassin, asparaginase)
   • Per-opératoire :
     • Tous les patients ayant une chirurgie majeure
     • En cas de laparotomie, laparoscopie ou thoracotomie dont durée > 30 min (sauf CI)
     • Jusqu’à 7-10 jours post-opératoire.
     NB : ttt prolongé en cas de chirurgie abdominale ou pelvienne associée à obésité ou d’ATCD de TVP.
2. Secondaire:
   En relais d’un traitement curatif chez un patient dont le risque thrombotique persiste
   -> HBPM +++

Posologie
En contrôlant l’activité anti-Xa :

• Enoxaparine (LOVENOX®): 100 UI/kg/24h SC
• Dalteparin (FRAGMINE®) = 100 UI/kg/24h SC

Mesure et adaptation en traitement préventif si patient > 12 ans et/ou pubère

Objectif : activité anti-Xa entre 0,2 et 0,5 UI/ml
Mesure 2-4 heures après l’administration
(Selon l’âge: 2h si < 1an, 3h de 1 à 6 ans, 4h si >6 ans)

THROMBOSES VEINEUSES SUPERFICIELLES

Secondaire à une voie veineuse périphérique :
Traitement local par gel d’AINS (e.g. diclofenac - Voltarene®)

Spontanée :
Traitement par HBPM - dose hypocoagulante pendant 4 semaines minimum.