Fréquence rapportée

Ipilimumab : fréquent (≥1/100 à <1/10)
Pembrolizumab : fréquent (≥1/100 à <1/10)

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

Syndrome grippal : asthénie, anorexie, arthro-myalgies, céphalées

+/- T°C > 38°C à 2 reprises ou > 38,3°C

Signes cliniques à rechercher

Il s’agit d’un diagnostic d’élimination  +++

Il convient d’éliminer :

• une infection : rechercher point d’appel infectieux :
  • chambre implantable/cathéter : inflammatoire/douloureux
  • respiratoires : toux, dyspnée, expectorations
  • urinaires : brûlures mictionnelles
  • cutanés : érysipèle, cellulite
  • ORL/dentaire
  • digestifs : diarrhée, douleur biliaire +ictère
  • neurologiques : syndrome méningé, purpura
  • articulaire : gonflement douloureux

• une thrombose : phlébite, embolie pulmonaire

Signes de gravité

• Fièvre ≥ 39°C  ou persistant > 48h, frissons, sueurs
• Retentissement sur les activités quotidiennes
• Terrain à risque de décompenser
• Signes de sepsis grave avec défaillance :

• neurologique : confusion, ralentissement psychomoteur
• cardiorespiratoire : dyspnée, insuffisance respiratoire aigüe, polypnée, marbrures, hypotension artérielle
• rénale : aligo/anurie

Recherche antécédents

• Fièvre ou syndrome grippal récurrents à chaque injection immunothérapie
• Infections récentes, résultats bactériologiques antérieurs
• Antibiothérapies récentes
• Notion de contage, voyage

Diagnostics différentiels

Diagnostics différentiels fréquents en oncologie

• Sepsis : infection du cathéter, pneumopathie, infection urinaire, angiocholite, érysipèle, foyer infectieux profond
• Thrombose veineuse profonde, phlébite superficielle
• Fièvre spécifique tumorale (diagnostic d’élimination)

Autres diagnostics différentiels dysimmunitaires à évoquer

• Colite dysimmunitaire
• Hyperthyroïdie dysimmunitaire
• Thrombose (SAPL)
• Maladie systémique induite

Autres diagnostics différentiels à évoquer

• Virales (contage, contexte saisonnier)
• Vasculaire : maladie thromboembolique veineuse, infarctus du myocarde
• Hyperthyroïdie
• Syndrome post-vaccinal

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

De manière systématique, même en l’absence de fièvre ou de point d’appel :
NFS, CRP, Hémocultures, ECBU

Sérologies infectieuses

A discuter si fièvre persistante : sérologies VIH, VHB, VHC, EBV, CMV

Bilan immunologique

Non recommandé en première intention

Explorations complémentaires

Si fièvre persistante ou signes de gravité 
NFS: hyperleucocytose / neutropénie
Ionogramme sanguin (Na, K), urée, créatininémie,
TP, TCA, fibrinogène
ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine
CRP

Hémocultures si fièvre

BU/ECBU

Prélèvements selon les points d’appels infectieux : ECBC, PL, coprocultures, échographie cardiaque…

Imagerie selon les points d’appel ou le diagnostic suspecté :
Infectieux : TDM
Thrombose : doppler, angioscanner
Infarctus : ECG, troponine

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Uniquement si signe de gravité ou syndrome persistant
Et en l’absence d’autre étiologie évidente

Référent avis spécialisé
Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Internistes, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Olivier LAMBOTTE
Tel. : 01.45.21.22.05
Email : olivier.lambotte@aphp.fr
Dr. Nicolas NOEL
Tel. : 01.45.21.79.38
Email : nicolas.noel@aphp.fr
Pr. Cécile GOUJARD
Tel. : 01.45.21.23.25
Email : cecile.goujard@aphp.fr

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

En l’absence de signes de gravité ou de point d’appel : 
Poursuite possible de l’immunothérapie
Prise en charge ambulatoire possible
Antipyrétique et antalgie par paracétamol
Ne pas introduire d’AINS, d’antibiothérapie ou de corticothérapie sans bilan préalable
Surveillance clinique rapprochée : régression des symptômes et de la fièvre sous 48h, vérifier l’absence d’apparition de points d’appel infectieux
Surveillance biologique toutes les semaines : NFS et CRP, répéter bilan infectieux si récidive épisode fébrile

La persistance, majoration ou l’apparition d’autres signes cliniques doit motiver l’hospitalisation

Evolution : Le syndrome peut récidiver après chaque injection d’immunothérapie mais doit systématiquement faire éliminer d’autres étiologies potentielles : hémocultures, ECBU, NFS, CRP

Si signes de gravité ou point d’appel : 
Hospitalisation
Discuter une unité de soins intensifs (REA Téléphone DECT 2808)
Suspendre l’immunothérapie dans l’attente des résultats du bilan diagnostic
Pas de corticothérapie systématique, à discuter avec le référent avec les résultats du bilan diagnostic
Antipyrétique et antalgie par paracétamol
Antibiothérapie probabiliste (Béta-lactamine + inhibiteur de béta-lactamase +/- Vancomycine en présence d’un cathéter veineux central) à débuter après la réalisation d’un bilan infectieux minimal (hémocultures, ECBU, prélèvement orienté par la clinique)
Prise en charge des défaillances
Surveillance clinico-biologique rapprochée

Indication d’une corticothérapie

Pas recommandée en l’absence de bilan préalable

Conduite à tenir par rapport à l’immunothérapie

Suspendre si signes de gravité
Reprise à discuter lors de la normalisation des symptômes

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

CTCAE v4 

Flu like symptoms, fever

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