Fréquence rapportée

Ipilimumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)
Pembrolizumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

Déficit moteur pur

• Souvent proximal (ceintures), souvent sélectif pour certains muscles mais globalement symétrique
• ROT présents

Signes associés possibles : douleurs, atrophie

Signes cliniques à rechercher

• Douleurs musculaires
• Atrophie musculaire
• Recherche de signes d’atteintes extra-musculaires (Voir  signes associés et maladies systémiques en annexe)

Signes de gravité

• Trouble déglutition, fausse routes
• Dyspnée, encombrement respiratoire
• Déficit axial : muscles du cou ou du tronc
• Trouble du rythme et conduction, cardiomyopathie (ECG)
• Si rhabdomyolyse importante : surveiller fonction rénale

Recherche antécédents

• Dysthyroïdie
• Myopathies familiales
• Maladies systémiques : lupus, myosite
• Prise de corticoïdes, de statines, prise de toxiques

Diagnostics différentiels

Diagnostics différentiels fréquents en oncologie

• Envahissement tumoral locorégional
• Amyotrophie sur dénutrition
• Myopathie cortisonique ou liée à la chimiothérapie
• Syndrome paranéoplasique

Autres diagnostics différentiels à évoquer

• Myasthénie
• Myopathies endocriniennes : dysthyroïdie, affections surrénaliennes
• Myopathies médicamenteuses : statines et fibrates, corticothérapie au long cours, chimiothérapie cytotoxique, thérapie ciblée
• Myosite infectieuse : influenza, légionnele toxoplasmose

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

• NFS
• Ionogramme sanguin (Na, K), urée, créatininémie
• Bilan hépatique : ASAT ALAT GGT PAL Bili
• Calcémie
• Albuminémie
• TP/TCA +/- INR
• CRP
• CPK, LDH
• TSH, T3, T4
• Cortisol à 8h si syndrome cushingoïde

Résultats attendus : CPK élevés et cytolyse d’origine musculaire

Sérologies infectieuses

VIH, VHB, VHC

Bilan immunologique

Anticorps anti nucléaires, anti-synthétase

Explorations complémentaires

Après avis spécialisé :

• Biopsie musculaire
• EMG 
• Imagerie musculaire: TDM ou IRM

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Si signes de gravité : REA (Téléphone DECT 2808)
+ avis spécialisé

Avis spécialisé :
si impotence
ou si ascension continue des CPK sur 1 à 2 mois,
ou CPK > 1000

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Internistes, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Olivier LAMBOTTE
Tel. : 01.45.21.22.05
Email : olivier.lambotte@aphp.fr
Dr. Nicolas NOEL
Tel. : 01.45.21.79.38
Email : nicolas.noel@aphp.fr
Pr. Cécile GOUJARD
Tel. : 01.45.21.23.25
Email : cecile.goujard@aphp.fr

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

Augmentation isolée des CPK < 2,5 N et myalgie légère
Suspendre l’immunothérapie jusqu’à amélioration des symptômes et normalisation biologique
Prise en charge ambulatoire possible
Avis spécialisé non systématique
Antalgique non AINS
Surveillance clinique régulière/2-3 semaines: efficacité du traitement, recherche d’une aggravation respiratoire
Surveillance des CPK à chaque visite

Si persistance au delà de 6 semaines ou aggravation:
Suspendre l’immunothérapie dans l’attente des résultats du bilan diagnostic
Prise en charge ambulatoire possible
Avis spécialisé systématique : décidera de la mise en place d’une corticothérapie orale : prednisone 1 mg/kg/jour + mesures associées (BACTRIM)
Surveillance clinique rapprochée toutes les semaines : efficacité et tolérance des traitements, recherche d’une aggravation respiratoire
Surveillance biologique toutes les semaines : CPK

Si amélioration :
Poursuite des corticoïdes sur au moins 1 mois, la décroissance progressive sera débutée par le spécialiste référent
Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée

Si signes de gravité

Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée
Hospitalisation
Discuter une unité de soins intensifs (REA Téléphone DECT 2808)
URGENCE thérapeutique
Avis spécialisé systématique
Débuter une corticothérapie sans attendre la confirmation diagnostique 
Corticothérapie IV : méthylprednisolone 1 mg/kg/jour + mesures associées (BACTRIM)
Antalgique non AINS

Si amélioration :
Poursuite des corticoïdes sur au moins 1 mois, la décroissance progressive sera débutée par le spécialiste référent
Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

Cas rapportés dans la littérature

Hunter, G., Voll, C., & Robinson, C. A. (2009). Autoimmune inflammatory myopathy after treatment with ipilimumab. The Canadian Journal of Neurological Sciences. Le Journal Canadien Des Sciences Neurologiques, 36(4), 518–520.

CTCAE v4 

Myalgia, CPK increased

(cliquer sur l'image pour agrandir)