Fréquence rapportée

Ipilimumab : fréquent (≥1/100 à <1/10)
Nivolumab : fréquent (≥1/100 à <1/10)
Pembrolizumab : très fréquent (≥ 1/10)

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

Douleur articulaire récente (< 3 mois)
Horaire inflammatoire (réveille la nuit, s’améliore en cours d’activité, raideur matinale)
+/- Epanchement et signes locaux (rougeur, chaleur, gonflement)
Topographie centrale ou périphérique (membres)

Signes cliniques à rechercher

Signes généraux (fièvre)
Signes extra-articulaires 

• Cutanés : érythème, psoriasis, nodules
• ORL : aphtose, lésions des oreilles ou du nez
• Ophtalmo : syndrome sec, conjonctivite, kératite
• Cardio : valvulopathie, péricardite
• Vasculaire (thrombose, sd de Raynaud)
• Pulmonaires : infiltrat, pleurésie, adénopathies médiastinales
• Digestifs : diarrhées, douleurs
• Rénaux : faire BU
• Neurologiques : atteinte périphérique ou centrale
• Voir liste : signes associés et maladies systémiques en annexe –

Signes de gravité

Impotence fonctionnelle

Recherche antécédents

• Personnels : arthralgies, maladie inflammatoire, goutte, arthrose
• Recherche de maladies systémiques dans la famille (ascendants et descendants) :   
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Syndrome de Sjögren
  • Lupus
  • Spondylarthropathie

Toute maladie articulaire inhabituelle, « notion de rhumatisme », prise au long cours de cortisone, de « maladie chronique » dans la famille

Diagnostics différentiels

Diagnostics différentiels fréquents en oncologie

Métastase osseuse
Douleur projetée d’une métastase viscérale
Thombose
Fracture pathologique

Autres diagnostics différentiels à évoquer

Arthrites infectieuses ++ urgence thérapeutique
Arthropathies microcristallines 
Arthropathies mécaniques : arthrose
Hémarthrose

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

NFS
Ionogramme sanguin (Na, K), urée, créatininémie
Calcémie, albuminémie
Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bili T
CRP
EPP

Sérologies infectieuses

VIH, VHB, VHC

Bilan immunologique

Anticorps anti-nucléaires, facteurs rhumatoïdes, anti CCP, C3, C4 CH50, ANCA
Si douleur rachis : HLA B27

Explorations complémentaires

Si > 1 mois :

• Radiographie des articulations douloureuses systématique
• En cas de polyarthrite : radio mains + poignets de face, avant pieds face et ¾, bassin de face
• Imagerie thoracique pour recherche d’adénopathies médiastinales (sarcoïdose)

Si gonflement :
Echographie +/- ponction articulaire
Envoi : cytologie, bactério(standard + BK), recherche de micro-cristaux
Garder 1 tube avec à 4°c

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Systématique si : grade 2 ou aggravation progressive sur 1 mois

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Internistes, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Olivier LAMBOTTE
Tel. : 01.45.21.22.05
Email : olivier.lambotte@aphp.fr
Dr. Nicolas NOEL
Tel. : 01.45.21.79.38
Email : nicolas.noel@aphp.fr
Pr. Cécile GOUJARD
Tel. : 01.45.21.23.25
Email : cecile.goujard@aphp.fr

Médecin Rhumatologue, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Dr. Rakiba BELKHIR
Tel : 01.45.21.37.61
Email : rakiba.belkhir@aphp.fr

Consultation + échographie possible dans le même temps à Bicêtre sur demande avec infiltration échoguidée (si accord oncologue)

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

Si douleur légère (Grade 1):

• Poursuite possible de l’immunothérapie
• Prise en charge ambulatoire possible
• Avis spécialisé non systématique
• Essayer AINS pendant 7 jours en complément des antalgiques standards, après contrôle de la fonction rénale et de l’absence de syndrome infectieux 

Surveillance clinique rapprochée  toutes les 2-3 semaines : apparition de fièvre, efficacité antalgie

Si douleur modérée avec limitation des activités quotidiennes (Grade 2) :

• Suspendre l’immunothérapie jusqu’à amélioration des symptômes (grade 0 ou 1)
• Prise en charge ambulatoire possible
• Pas de corticothérapie systématique
• Avis spécialisé systématique sans urgence: qui décidera de la mise en place d’une corticothérapie orale : prednisone 10-15 mg/j
• Dans l’attente : essayer AINS pendant 7 jours en complément des antalgiques standards, après contrôle de la fonction rénale et de l’absence de syndrome infectieux 
• Surveillance clinique rapprochée  toutes les 2-3 semaines : apparition de fièvre, efficacité antalgie
• Si amélioration :
• Réduction progressive des corticoïdes sur au moins 1 mois : décroissance de 2.5 mg/sem
• -Reprise de l’immunothérapie à discuter

Si persistance au-delà de 2 mois
ou aggravation:

• Hospitalisation
• Avis spécialisé systématique : qui décidera de la modification de la corticothérapie ou d’une autre stratégie
• Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée

Si douleur importante avec limitation de l’autonomie (Grade 3) :

• Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée
• Hospitalisation possible
• Avis spécialisé systématique : qui décidera de la mise en place d’une corticothérapie po ou IV: prednisone ou méthylprednisolone 0,5 à 1 mg/kg/jour
• Dans l’attente : essayer AINS pendant 7 jours en complément des antalgiques standards, après contrôle de la fonction rénale et de l’absence de syndrome infectieux 
• Surveillance clinique rapprochée : apparition de fièvre, efficacité antalgie
• Si amélioration :
• Réduction progressive des corticoïdes sur au moins 1 mois : relais per os puis décroissance de 10 mg/semaine
• Reprise de l’immunothérapie à discuter
• Si persistance au-delà de 5 jours
• ou aggravation:
• Majorer la corticothérapie IV : méthylprednisolone 1 à 2 mg/kg/jour
• En l’absence de réponse à la corticothérapie l’ajout d’un agent immunosuppresseur aux corticostéroïdes doit être envisagé avec le référent spécialiste selon la pathologie dysimmunitaire identifiée

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

Cas rapportés dans la littérature

Arthritis and tenosynovitis associated with the anti-PD1 antibody pembrolizumab in metastatic melanoma. Journal of Immunotherapy (2015), Chan et al.
http://doi.org/10.1097/CJI.0000000000000060

CTCAE v4 

Arthralgia, Arthritis, Joint effusion, Joint range of motion decreased

(cliquer sur l'image pour agrandir)