Pneumo. Pleurésie médicamenteuse d'origine dysimmunitaire sous immunothérapie
Fréquence rapportée
Pembrolizumab : rare (≥ 1/10 000 à < 1/1000)
Symptômes
Symptômes d’appel caractéristiques
Dyspnée, toux sèche
Douleur thoracique augmentée à l'inspiration
Aggravation des symptômes respiratoires pré-existants
Découverte fortuite à l’imagerie
Signes cliniques à rechercher
Fébricule ou syndrome pseudo-grippal
Syndrome d'épanchement liquidien de la plèvre : matité, silence auscultatoire, abolition de vibrations vocales
ECG : diagnostic différentiel
Signes extra-pulmonaires associés aux maladies systémiques : éruption cutanée, arthralgies, syndrome sec, …
Principales étiologies des épanchements pleuraux
(cliquer sur l'image pour agrandir)
Signes de gravité
- Détresse respiratoire aigüe, Dyspnée de repos
- Signes de choc : hypotension avec PA < 90/60, FC > 120/min, marbrures
- Signes neurologiques : agitation, confusion, coma,
- Fièvre
- Oxygénodépendance, SPO2 < 90 % en AA
Recherche antécédents
- ATCD médicaux en particulier respiratoires, cardiaques, infectieux et thromboemboliques
- ATCD personnels et familiaux de maladie de système
- Tabagisme
- Prises médicamenteuses (www.pneumotox.com) : méthotrexate, amiodarone, b-lactamines, nitrofurantoïne, …
- Exposition professionnelle et domestique : amiante
- Radiothérapie thoracique (pneumopathie radique)
- Localisation tumorale thoracique
- Etat buccodentaire (pleurésie à anaérobies)
- Consommation d'AINS/corticoïdes
Diagnostics différentiels
Diagnostics différentiels fréquents en oncologie
EP (transsudat ou exsudat)
Insuffisance cardiaque
Progression tumorale (exsudat néoplasique)
Pleurésie bactérienne purulente ou parapneumonique
Autres diagnostics différentiels dysimmunitaires à évoquer
Pneumopathie dysimmunitaires
Sarcoïdose sous immunothérapie
Péricardite dysimmunitaires
Néphropathie dysimmunitaires
Pancréatite dysimmunitaires
Autres diagnostics différentiels à évoquer
> Transsudats : insuffisance cardiaque gauche, cirrhose, syndrome néphrotique
> Exsudats : autre infection (viral, BK) autre néoplasie (cancer bronchopulmonaire, carcinose pleurale d’autre néoplasie, mésothéliome hémopathie), maladie systémique (lupus, polyarthrite rhumatoïde), autre cause médicamenteuse
Explorations complémentaires
Bilan biologique à réaliser
NFS
Ionogramme sanguin (Na, K), urée, créatininémie
Protides, albuminémie
LDH
TP, TCA, fibrinogène
CRP
Lipase
NT-pro BNP ou BNP
BU et protéinurie des 24H si BU +
En cas de signes de gravité clinique : Gaz du sang artériel
Si fièvre : hémocultures, ECBC, ponction pleurale urgente, BK crachats et antigénuries légionelle et pneumocoque
Si exsudat lymphocytaire : Quantiferon BK
Si suspicion de tuberculose pleurale : sérologies VIH, HVC, HVB
Sérologies infectieuses
Aucune recommandée
Bilan immunologique
Anti-nucléaires et anti CCP
Explorations complémentaires
> RP
> TDM thoracique systématique avec injection en coupes fines si non fait, avec recherche d'EP, étude du parenchyme pulmonaire
Si transudat ou épanchement bilatéral : échocardiographie
Si épanchement de faible abondance : échographie pleurale avant ponction
> Ponction pleurale exploratrice systématique*
-Aspect macroscopique
-Analyses systématiques : biochimique (protides, LDH), hématologique pour formule leucocytaire, cytologique, bactériologique, et mycobactériologique
* un traitement d'épreuve par diurétiques peut être envisagé en cas d'épanchement bilatéral ou de faible abondance à droite.
Si pleurésie purulente : discussion drainage pleural
Résultats attendus :
> cellularité lymphocytaire aseptique sans cellules anormales
> exsudat défini par :
-LDH pleurales > 200 et/ou protidopleurie > 30 g/L
-et/ou LDH pleurales / LDH sérique > 0.6
-et /ou protidopleurie/protidémie > 0.5,
Discuter une biopsie pleurale au lit à l’aiguille de type castelain ou en vidéothoracoscopie.
Avis spécialisé
Indication d’un avis spécialisé
Systématique
Référent avis spécialisé
Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Pneumologues, Unité de Transplantation Pulmonaire, Centre Chirurgical Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson :
Standard : 01.40.94.28.00
Dr. Jérôme LE PAVEC
Tel. : 01.40.94.24.30
Email : j.lepavec@ccml.fr
Dr. Pauline PRADERE
Tel. : 01.40.94.22.79
Email : paulinepradere@gmail.com
Prise en charge
Prise en charge thérapeutique
Si asymptomatique et épanchement de faible abondance
Poursuite possible de l’immunothérapie à discuter avec le pneumologue
Prise en charge ambulatoire possible
Avis spécialisé systématique
Pas de corticothérapie systématique
Surveillance clinique rapprochée toutes les semaines : apparition ou aggravation de symptômes respiratoires, de fièvre, d’expectorations
Surveillance radiologique: RP hebdomadaire le premier mois ou si aggravation clinique
En cas de signes cliniques associés ou épanchement abondant
Suspendre l’immunothérapie
Evacuation de l’épanchement pleural
Prise en charge ambulatoire possible
Avis spécialisé systématique
Après avoir éliminé une origine infectieuse de l’épanchement (tuberculose notamment), discuter une corticothérapie orale : prednisone 1 mg/kg/jour + mesures associées (BACTRIM)
Surveillance clinique rapprochée toutes les semaines : apparition ou aggravation de symptômes respiratoires, de fièvre, d’expectorations (amélioration des symptômes attendue en 7 à 21 jours)
Surveillance radiologique: RP hebdomadaire le premier mois ou si aggravation clinique, TDM thoracique sans injection à 3 mois et à 6 mois (réversibilité attendue dans le premier mois du traitement)
Si amélioration :
Décroissance progressive de la corticothérapie à valider avec le référent spécialiste : 0.5 mg/kg/j à 1 mois, 10mg/j à 3 mois et sevrage complet à 6 mois
Discuter la reprise ou l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée avec le référent spécialiste
Toute récidive ultérieure lors de la reprise de l’immunothérapie doit faire discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie
Si signes de gravité
Hospitalisation et discuter une unité de soins intensifs (REA Téléphone DECT 2808)
Oxygénothérapie adaptée à une saturation ≥ 90%
Suspendre l’immunothérapie
Evacuation de l’épanchement pleural
Si pleurésie purulente : discussion drainage pleural
Antibiothérapie probabiliste par acide clavulanique+amoxicilline 1g x 3/j 14 à 21 jours
Après avoir éliminé une origine infectieuse de l’épanchement (tuberculose notamment), discuter une corticothérapie orale : prednisone 1 mg/kg/jour + mesures associées (BACTRIM)
Surveillance clinique rapprochée toutes les semaines : apparition ou aggravation de symptômes respiratoires, de fièvre, d’expectorations (amélioration des symptômes attendue en 7 à 21 jours)
Surveillance radiologique: RP hebdomadaire le premier mois ou si aggravation clinique, TDM thoracique sans injection à 3 mois et à 6 mois (réversibilité attendue dans le premier mois du traitement)
Si amélioration :
Décroissance progressive de la corticothérapie à valider avec le référent spécialiste : 0.5 mg/kg/j à 1 mois, 10mg/j à 3 mois et sevrage complet à 6 mois
Discuter la reprise ou l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée avec le référent spécialiste
Toute récidive ultérieure lors de la reprise de l’immunothérapie doit faire discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie
Pharmacovigilance
Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr
NYHA
Dyspnée
(cliquer sur l'image pour agrandir)
CTCAE v4
Pleural effusion
(cliquer sur l'image pour agrandir)
