Fréquence rapportée : Non déterminée

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

Infiltration des organes atteints par des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires, sans nécrose caséeuse
L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente

Le plus souvent asymptomatique
Dyspnée, toux sèche
Douleur thoracique
Aggravation des symptômes respiratoires pré-existants

Découverte fortuite à l’imagerie : adénopathies hilaires et médiastinales bilatérales, symétriques, homogènes et non compressives, parfois calcifiées, lésions parenchymateuses à type de micronodules diffus, bloc de condensations ou réticulations prédominant dans les parties moyennes et supérieures des champs pulmonaires, distribution habituellement lymphogène et épaisissements péribronchovasculaires, fibrose tardive avec opacités parenchymateuses rétractiles et rayons de miel

Signes cliniques à rechercher

Auscultation souvent normale, parfois râles crépitants
Fébricule possible
Altération possible de l'état général

ECG  systématique

Signes extra-pulmonaires associés:

• Cutanés : érythème noueux, sarcoides
• Rhumatologiques : arthralgies, rarement arthrites
• Ophtalmogiques : syndrome sec, uvéite antérieure ou postérieure, conjonctivite
• Adénopathies périphériques 
• Hépatique : hépatomégalie, cholestase anictérique
• Splénomégalie
• ORL : parotidite +/- paralysie faciale périphérique
• Hypercalcémie
• Néphropathie
• Cardiaques : troubles conduction ou rythme, dysfonction ventriculaire gauche, HTAP
• Neurologiques : paralysie nerfs crâniens, neuropathie périphérique, méningite lymphocytaire aseptique, atteinte du système nerveux central
• Endocrinienne : infiltration hypothalamo-hypophysaire, hypothyroïdie périphérique
• Hématologiques : cytopénies périphériques (hypersplénisme) ou centrales, PTI

Signes de gravité

• Dyspnée de repos, détresse respiratoire, atteinte parenchymateuse fibrosante, sténoses bronchiques
• Atteinte extra-pulmonaire : hypercalcémie, cardiologique neurologique ou néphrologique

Recherche antécédents

• Antécédents médicaux en particulier respiratoires, cardiaques et
• Antécédents familiaux de maladie systémique
• Tabagisme
• Prises médicamenteuses (www.pneumotox.com)
• Exposition professionnelle et domestique : empoussiérage
• Hypogammaglobulinémie

Diagnostics différentiels

Diagnostics différentiels fréquents en oncologie

Progression tumorale, lymphangite carcinomateuse
Granulomatose péri tumorale

Autres diagnostics différentiels dysimmunitaires à évoquer

Maladie de Wegener

Autres diagnostics différentiels à évoquer

Autres granulomatoses : infectieuse (tuberculose, …), hypogammaglobulinémie dans le cadre d’un déficit immunitaire, MICI….

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

NFS
Ionogramme sanguin (Na, K), urée, créatininémie
Calcémie, calciurie
Electrophorèse des protides sanguins : hyper gamma
Enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA)
ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bilirubine
Protides, albuminémie 
LDH 
TP, TCA, fibrinogène
CRP
NT-proBNP, Troponine 

BU, calciurie

Quantiféron BK ou IDR tuberculine
Sérologie VIH 

Si fièvre : hémocultures, ECBC si expectorations, BK crachats, antigénuries légionnelle et pneumocoque

Sérologies infectieuses

Aucune recommandée

Bilan immunologique

ANCA

Explorations complémentaires

Systématique :
Radiographie thoracique
TDM thoracique avec injection en coupes fines si non fait
Examen ophtalmologique

Après avis spécialisé :

• Test de marche de 6 minutes
• EFR  volumes pulmonaires, débits expiratoires et DLCO généralement normales, utiles au suivi
• Gaz du sang si saturation < 90% AA
• Endoscopie bronchique pour LBA et biopsies étagées d'éperons
• Biopsie : cutanée  ou adénopathie périphérique
• Biopsie des glandes salivaires accessoires

 

Autres examens à discuter avec le référent spécialise en cas d’atteintes extra-pulmonaires :

• Cardio : ETT, IRM cardiaque et holter ECG si point d'appel clinique
• Neuro : PL, IRM cérébrale si point d'appel clinique

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Systématique

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)

Médecins Pneumologues, Unité de Transplantation Pulmonaire, Centre Chirurgical Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson : 
Standard : 01.40.94.28.00
Dr. Jérôme LE PAVEC
Tel. : 01.40.94.24.30 
Email : j.lepavec@ccml.fr
Dr. Pauline PRADERE
Tel. : 01.40.94.22.79 
Email : paulinepradere@gmail.com

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

Si signes de gravité :
Suspendre l’immunothérapie
Hospitalisation et discuter une unité de soins intensifs (REA Téléphone DECT 2808)
Oxygénothérapie adaptée pour une saturation ≥ 90%
Avis spécialisé systématique : décidera de la mise en place d’une corticothérapie + mesures associées (BACTRIM)
Eviter l’apport de calcium et de vitamine D

Si asymptomatique et EFR normales, avec uniquement signes radiologiques
Poursuite possible de l’immunothérapie au cas par cas après évaluation du rapport bénéfice/risque avec le pneumologue
Prise en charge ambulatoire possible
Avis spécialisé systématique : décidera de la mise en place d’une corticothérapie orale : prednisone 1 mg/kg/jour + mesures associées (BACTRIM)
Eviter l’apport de calcium et de vitamine D

Surveillance à la recherche de :

• rechute et évolutivité vers fibrose pulmonaire
• infection opportuniste (bactérienne, aspergillose)
• atteinte extra-pulmonaire pouvant menacer le pronostic fonctionnel (ophtalmologique) ou vital (cardiologique, neurologique)

Surveillance clinique : apparition ou aggravation de symptômes respiratoires, de fièvre, d’expectorations, de signes extra-respiratoires (amélioration des symptômes attendue en 1 à 3 mois)

Surveillance radiologique : RP à 1 mois, TDM thoracique à 3 mois puis 12 mois (amélioration attendue au TDM à 3 mois)

Surveillance fonctionnelle : EFR à 3 mois, 6 mois et 1 an
Surveillance biologique à 3 mois, 6 mois et 1 an : ECG, NFS, calcémie, enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), dosage des immunoglobulines
Réduction lente et progressive des corticoïdes : 0,3 mg/kg/jour à partir du 3^ème mois, 10 mg/jour à partir du 6^ème mois et sevrage complet à 1 an

Discuter la reprise ou l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée avec le spécialiste référent

En l’absence de réponse à la corticothérapie l’ajout d’un agent immunosuppresseur aux corticostéroïdes doit être envisagé avec le référent spécialiste (par exemple : methotrexate, azathioprine ou anti TNFa)

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

Cas rapportés dans la littérature

Vogel, W. V., Guislain, A., Kvistborg, P., Schumacher, T. N. M., Haanen, J. B. A. G., & Blank, C. U. (2012). Ipilimumab-induced sarcoidosis in a patient with metastatic melanoma undergoing complete remission. Journal of Clinical Oncology, 30(2), e7–e10. doi:10.1200/JCO.2011.37.9693
Reule, R. B., & North, J. P. (2013). Cutaneous and pulmonary sarcoidosis-like reaction associated with ipilimumab. Journal of the American Academy of Dermatology, 69(5), e272–3. doi:10.1016/j.jaad.2013.07.028
Berthod, G., Lazor, R., Letovanec, I., Romano, E., Noirez, L., Mazza Stalder, J., et al. (2012). Pulmonary sarcoid-like granulomatosis induced by ipilimumab. Journal of Clinical Oncology, 30(17), e156–9. doi:10.1200/JCO.2011.39.3298
Eckert, A., Schoeffler, A., Dalle, S., Phan, A., Kiakouama, L., & Thomas, L. (2009). Anti-CTLA4 Monoclonal Antibody Induced Sarcoidosis in a Metastatic Melanoma Patient. Dermatology, 218(1), 69–70. doi:10.1159/000161122
TZIORTZIOTI, R. (2012). Sarcoidosis in a Patient with Metastatic Melanoma Sequentially Treated with Anti-CTLA-4 Monoclonal Antibody and Selective BRAF Inhibitor, 1–5.