Neuro. - Myasthénie ou syndrome myasthénique dysimmunitaire Blocage des récepteurs de la plaque motrice par des anticorps
Fréquence rapportée
Ipilimumab : rare (≥ 1/10 000 à < 1/1000)
Nivolumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)
Pembrolizumab : rare (≥ 1/10 000 à < 1/1000)
Symptômes
Symptômes d’appel caractéristiques
Déficit moteur pur lié à l’effort
Variable dans le temps : Fatigabilité
Prédomine pour certains muscles :
- muscles oculaires et palpébraux : ptosis, diplopie
- innervation bulbaire : troubles déglutition, phonation, mastication, tête tombante
- muscles des membres : atteinte proximale, ceintures
- muscles axiaux : extenseurs du tronc (antéflexion), abdominaux
- muscles respiratoires : gravité ++
Signes de gravité
- Trouble déglutition, fausse routes
- Dyspnée, encombrement respiratoire
- Déficit axia
Score myasthenique <60/100 (voir annexe)
Recherche antécédents
- Dysthyroïdie
- Maladies systémiques : Lupus, sarcoïdose, polyarthrite rhumatoïde
- Thymome
Diagnostics différentiels
Diagnostics différentiels fréquents en oncologie
Aucun
Autres diagnostics différentiels dysimmunitaires à évoquer
- Myosite
- Hypothyroïdie
- Sd paranéoplasique : sd myasthénique de Lambert Eaton
Autres diagnostics différentiels à évoquer
Aucun
Explorations complémentaires
Bilan biologique à réaliser
NFS
Ionogramme sanguin (Na, K), urée, créatininémie
Glycémie
TP/TCA +/- INR
CRP
TSH, T3, T4
Résultats attendus : sans particularité
Sérologies infectieuses
Aucune recommandée
Bilan immunologique
Après avis spécialisé :
Anti récepteur de l’acétycholine (anti-RACh)
Anti protéine tyrosine kinase du récepteur (anti MuSK)
Anti-canaux calciques présynaptiques (sd de Lambert Eaton)
Explorations complémentaires
> Gaz du Sang artériel, si score myasthénique <60 (cf annexe) ou signes respiratoires, bulbaires ou déficit axial
Après avis spécialisé :
> EMG : Bloc pré synaptique, recherche de décrément après stimulation répétée
> Imagerie thoracique : anomalie thymique ?
Avis spécialisé
Indication d’un avis spécialisé
Systématique
Référent avis spécialisé
Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Si signe de gravité : Réanimation DECT 2808
En l’absence de signes de gravité :
Avis semi-urgent (email)
Médecin Neurologue, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Dr. Cécile CAUQUIL
Tel. : 01.45.21.27.80
Tel. : 01.45.21.21.21 puis DECT 24564
Email : cecile.cauquil@aphp.fr
Dr. Adeline NOT
Tel. : 01.45.21.21.21 puis DECT 24901
Email : adeline.not@aphp.fr
En cas d’absence :
Dr. Guillaume FARGEOT
Email : guillaume.fargeot@aphp.fr
Dr. Maeva STEPHANT
Email : maeva.stephant@aphp.fr
Pour une consultation non urgente :
Email : consultation.neurologie.bct@aphp.fr
Pour une HDJ-HDS non urgente :
Tel. : 01.45.21.35.54
Email : cellule.ujntc.bct@aphp.fr
Urgences neuro-vasculaires (24h/24) : 01.45.21.38.42
Prise en charge
Prise en charge thérapeutique
En cas de signes de gravité
URGENCE thérapeutique
Arrêt définitif de l’immunothérapie concernée
Hospitalisation en unité de soins intensifs
Mettre le patient à jeûn, mise en place d’une sonde nasogastrique pour alimentation entérale
Surveillance respiratoire + oxygénothérapie
Echanges plasmatiques : 4 échanges réalisés 1 jour sur 2
ou Immunoglobulines IV 0,4 g/kg par jour pendant 5 jours
Pas de corticothérapie en urgence ou uniquement en milieu spécialisé, privilégier IgIV ou échanges plasmatiques en 1ere intention.
En l’absence de signe de gravité
Suspendre l’immunothérapie dans l’attente de l’évaluation par le spécialiste référent
Prise en charge ambulatoire possible
Avis spécialisé systématique : le traitement par anticholinestérasique per os sera mis en place par le neurologue.
Pas de corticothérapie recommandée en urgence (peuvent être responsables d’une aggravation à la phase aigüe)
Surveillance clinique rapprochée ≥ 2/semaine au début : efficacité et tolérance des traitements
Arrêt définitif de l’immunothérapie concernée
Un traitement de fond sera mis en place par le neurologue : corticothérapie ; azathioprine (Imurel) ; mycophénolate mofétil (Cellcept)
Risque de crise cholinergique en cas de surdosage de anticholinestérasique : effets muscariniques (hypersécrétion bronchique, intestinale, salivaire et sudorale) et nicotiniques (fasciculations, crampes musculaires) traitement par atropine IV 1mg
Pharmacovigilance
Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr
Cas rapportés dans la littérature
Loochtan, A. I., Nickolich, M. S., & Hobson-Webb, L. D. (2015). Myasthenia gravis associated with ipilimumab and nivolumab in the treatment of small cell lung cancer. Muscle & Nerve. http://doi.org/10.1002/mus.24648
Johnson, D. B., Saranga-Perry, V., Lavin, P. J. M., Burnette, W. B., Clark, S. W., Uskavitch, D. R., et al. (2014). Myasthenia Gravis Induced by Ipilimumab in Patients With Metastatic Melanoma. Journal of Clinical Oncology. http://doi.org/10.1200/JCO.2013.51.1683
Classification clinique de la Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA)
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