Fréquence rapportée : Non déterminée

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

Le plus souvent asymptomatique
Syndrome infectieux

Signes cliniques à rechercher

Foyer infectieux

Signes de gravité

Fièvre, signes de sepsis grave, choc

Recherche antécédents

• Neutropénies fébriles ou prolongées lors des traitements antérieurs
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
• Thymome

Diagnostics diférentiels

Diagnostics différentiels fréquents en oncologie

Myélodysplasie
Radiothérapie (médullaire)
Exposition récente à un traitement myélotoxique
Envahissement médullaire

Autres diagnostics différentiels dysimmunitaires à évoquer

Neutropénie auto-immune

Autres diagnostics différentiels à évoquer

Infections bactériennes, virales, fongiques
Médicamenteuses dont sulfamides, anti-inflammatoires, anti-épileptiques, anti-arythmiques
Neutropénie ethnique (origine africaine)

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

NFS, frottis sanguin (recherche de grands lymphocytes à grains LGL, érythromyélémie (pour l’envahissement médullaire)
Calcémie (atteinte osseuse métastatique)
CRP

Si fièvre : Hémocultures

Sérologies infectieuses

Après avis spécialisé : VHB VHC, VIH, CMV IgG et IgM, PCR CMV, Parvovirus B19 sérologie IgM et IgG , PCR

Bilan immunologique

Anticorps anti-nucléaires
en cas d’arguments pour une neutropénie auto-immune (après myélogramme) : Anticorps anti-granulocytes

Explorations complémentaires

Myélogramme systématique avec caryotype après avoir éliminé une neutropénie ethnique, et après avis hémato
Si fièvre : bilan infectieux

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Neutropénie sans cause toxique évidente, ou arguments en faveur d’une neutropénie auto-immune

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

Médecin Hématologue, Gustave Roussy :
Dr. Julien LAZAROVICI
Tel. : 01.42.11.42.11
Email : julien.lazarovici@gustaveroussy.fr

Médecins Internistes, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Olivier LAMBOTTE
Tel. : 01.45.21.22.05
Email : olivier.lambotte@aphp.fr
Dr. Nicolas NOEL
Tel. : 01.45.21.79.38
Email : nicolas.noel@aphp.fr
Pr. Cécile GOUJARD
Tel. : 01.45.21.23.25
Email : cecile.goujard@aphp.fr

Indication d’une corticothérapie

Si fièvre : URGENCE thérapeutique
Suspendre l’immunothérapie dans l’attente de l’évaluation par le spécialiste référent
Hospitalisation, isolement protecteur
Discuter une unité de soins intensifs (REA Téléphone DECT 2808)
Avis spécialisé systématique
Pas de corticothérapie
Prélèvements bactériologiques systématiques (hémocultures, ECBU) et orientés
Antibiothérapie probabiliste selon la profondeur de la neutropénie et l’écologie bactérienne locale 
Prise en charge des défaillances associées
Mise en isolement protecteur
Discuter : GCSF (après myélogramme)
Surveillance rapprochée : apparition d’autres cytopénies, complications infectieuses.
NFS quotidienne jusqu’à récupération d’un taux de PNN>500/mm3, puis bi-hebdomadaire jusqu’à PNN>1000/mm3

Si amélioration : Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée
Si PNN < 500 /mm3, ou > 500/mm3 en phase descendante, en l’absence de signes de gravité
Suspendre l’immunothérapie dans l’attente de l’évaluation par le spécialiste référent
Prise en charge ambulatoire possible mais hospitalisation à discuter selon gestion du risque de neutropénie fébrile (entourage,  compréhension, éloignement du patient de l’hôpital)
Avis spécialisé systématique
Pas de corticothérapie
Consignes orales et écrites d’une antibiothérapie probabiliste : association amoxicilline acide clavulanique + ciprofloxacine
Discuter : GCSF à dose curative (après myélogramme)
Mise en isolement protecteur
Surveillance rapprochée : apparition d’autres cytopénies, complications infectieuses.
NFS quotidienne jusqu’à récupération d’un taux de PNN>500/mm3, puis bi-hebdomadaire jusqu’à PNN>1000/mm3

Si persistance au delà de 5 jours
Ou aggravation
Discuter : GCSF à dose curative (après myélogramme)
Si fièvre : hospitalisation en urgence

Si amélioration : Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée

Si PNN > 500 /mm3, en l’absence de signes de gravité

Suspendre l’immunothérapie dans l’attente de l’évaluation par le spécialiste référent
Prise en charge ambulatoire possible
Avis spécialisé systématique
Pas de corticothérapie
Consignes orales et écrites d’une antibiothérapie probabiliste : association amoxicilline acide clavulanique + ciprofloxacine
Discuter : GCSF à dose curative (après myélogramme)

Surveillance rapprochée : apparition d’autres cytopénies, complications infectieuses.
NFS bi-hebdomadaire jusqu’à PNN>1000/mm3

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

Cas rapportés dans la littérature 

Wei, G., Nwakuche, U., Cadavid, G., Ajaz, A., Seiter, K., & Liu, D. (2012). Large granular lymphocytosis with severe neutropenia following ipilimumab therapy for metastatic melanoma. Experimental Hematology & Oncology, 1(1), 3. doi:10.1186/2162-3619-1-3
Akhtari, M., Waller, E. K., Jaye, D. L., Lawson, D. H., Ibrahim, R., Papadopoulos, N. E., & Arellano, M. L. (2009). Neutropenia in a patient treated with ipilimumab (anti-CTLA-4 antibody). Journal of Immunotherapy (Hagerstown, Md. : 1997), 32(3), 322–324. doi:10.1097/CJI.0b013e31819aa40b
Wozniak, S., Mackiewicz-Wysocka, M., Krokowicz, Ł., Kwinta, Ł., & Mackiewicz, J. (2015). Febrile neutropenia in a metastatic melanoma patient treated with ipilimumab - case report. Oncology Research and Treatment, 38(3), 105–108. doi:10.1159/000377650
Rusquec, du, P., Saint-Jean, M., Brocard, A., Peuvrel, L., Khammari, A., Quéreux, G., & Dreno, B. (2014). Ipilimumab-induced autoimmune pancytopenia in a case of metastatic melanoma. Journal of Immunotherapy (Hagerstown, Md. : 1997), 37(6), 348–350. doi:10.1097/CJI.0000000000000041

CTCAE v4 

Decrease absolute neutrophil count, Febrile neutropenia 

(cliquer sur l'image pour agrandir)