Fréquence rapportée : Non déterminée

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

Anémie hémolytique mécanique
(schizocytes + et Coombs négatif)

associée à une thrombopénie périphérique

+/- défaillances d’organe : en particulier avec des atteintes rénales ou neurologiques

Signes cliniques à rechercher

2 tableaux possibles :

PTT : Purpura Thrombotique Thrombocytopénique avec possible atteinte multiviscérale cérébrale, rénale, cardiaque, digestive et surrénalienne lié à un anticorps anti ADAMTS 13

SHU : Syndrome Hémolytique et Urémique
HTA dans le cadre d’une Néphropathie vasculaire
+/- glomérulopathie

Signes de gravité

• Profondeur anémie ou thrombopénie
• Retentissement : dyspnée de repos, douleur angineuse,
• Tout signe neurologique central
• ECG
• HTA
• Insuffisance rénale majeure

=> si gravité : appel REA (Téléphone DECT 2808)

Recherche antécédents

Antécédents maladie auto-immune
Chimiothérapie récente
HTA sévère

Diagnostics différentiels

Diagnostics différentiels fréquents en oncologie

Sepsis sévère
Carence en vitamine B12, folates
Thrombopénie Induite à l’Héparine (TIH)

Autres diagnostics différentiels dysimmunitaires à évoquer

Syndrome d’Evans (anémie hémolytique + thrombocytopénie périphérique)

Autres diagnostics différentiels à évoquer

SHU : gastroentérite à Escherichia coli souche O147 :H7, sécrétrice de shigatoxine

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

NFS, contrôle des plaquettes sur tube EDTA
Schizocytes (positifs) Coombs (négatif)
Hémostase : TP, TCA, fibrinogène
Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bili T
LDH
Urée, créatinine

ECG, troponine

BU, ECBU, protéinurie des 24h

Si diarrhée : coproculture +/- PCR shigatoxine

Si fièvre : hémocultures, ECBU, coprocultures

Sérologies infectieuses

A discuter avec le référent : VIH, VHC, VHB

Bilan immunologique

A discuter avec le référent : anticorps anti-nucléaires : anti DNA natifs, antiphospholipides

Explorations complémentaires

A discuter avec le référent
Ne doit pas retarder le traitement ++
Myélogramme
Biopsie rénale si  SHU atypique (non lié à une shiga-toxine)
Dosage de l’activité ADAMTS13 et recherche d’anticorps inhibiteurs (centre de référence d’hémostase à Lariboisière)
Recherche d’anticorps anti Facteur H si ADAMTS13 > 20% (centre de référence d’immunologie à l’HEGP)
Recherche de mutations génétiques des protéines du complément si SHU atypique

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Toute suspicion de MAT nécessite un avis spécialisé :
Si atteinte rénale : médecin néphrologue
Sans atteinte rénale : médecin interniste

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Internistes, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Olivier LAMBOTTE
Tel. : 01.45.21.22.05
Email : olivier.lambotte@aphp.fr
Dr. Nicolas NOEL
Tel. : 01.45.21.79.38
Email : nicolas.noel@aphp.fr
Pr. Cécile GOUJARD
Tel. : 01.45.21.23.25
Email : cecile.goujard@aphp.fr

Médecin Néphrologue, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Hélène FRANCOIS
Tel. : 01 45 21 27 22
Email : helene.francois@aphp.fr
Ou néphrologue de garde (24h/24) : 01 45 21 26 40

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

Urgence thérapeutique, REA si signes de gravité (Téléphone DECT 2808)

Hospitalisation, discuter une unité de soins intensifs

> Traitement symptomatique :
Contrôle tensionnel : IEC (ramipril 5mg) (objectif : 120/80) ou inhibiteur calcique (nicardipine) si insuffisance rénale importante
Supplémentation en folates

> Transfusions
-Globules rouges : uniquement si mauvaise tolérance clinique
-Plaquettes : contre-indiquées sauf saignement grave menaçant le pronostic vital

> Epuration extra-rénale si critères : hyperkaliémie > 6 mmol/l et/ou signes ECG résistante au traitement médicamenteux, acidose métabolique sévère pH< 7,2, hyperuricémie  > 40 mmol/l et/ou encéphalite/péricardite urémique, surcharge hydrosodée (OAP) réfractaire au traitement médical

> Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie  concernée

Sans attendre l’avis spécialisé : médecin interniste ou néphrologue

> Echanges plasmatiques : initialement quotidiens jusqu’à disparition des souffrances viscérales et normalisation des plaquettes puis décroissance progressive du rythme d’administration

Après avis spécialisé : médecin interniste ou néphrologue

> Corticothérapie :
Initialement IV : methylprednisolone 1-2 mg/kg
Décroissance très progressive sur 1 mois avec relais per os dès la normalisation des paramètres

2^ème ligne éventuelle à discuter avec le centre de référence: rituximab ou eculizumab

Surveillance

Surveillance : réponse au traitement, risque de ré-évolutivité ou de rechutes (≥ 30 jours)

Clinique : HTA, souffrances viscérales (neurologiques, rénales, digestives, cardiologiques, …)

Biologique : NFS, LDH, schizocytes quotidiens et autres paramètres selon les atteintes viscérales

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

CTCAE v4 

Anemia, Platelet count decreased, Hemolytic uremic syndrome, Thrombotic thrombocytopenic purpura, Thromboembolic event, Hemolysis

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