Fréquence rapportée

Ipilimumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)
Nivolumab : fréquent (≥1/100 à <1/10)
Pembrolizumab : fréquent (≥1/100 à <1/10)

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

Tachycardie, amaigrissement, nervosité, tremblements, asthénie, diarrhées, thermophobie, HTA

Signes cliniques à rechercher

Goitre
Nodule
Orbitopathie

Signes de gravité

• Cardiothyréose : troubles du rythme, insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne
• Patient âgé et/ou cardiopathe : plus à risque de décompensation
• Crise aiguë thyrotoxique (rare) : cardiothyréose + agitation

Recherche antécédents

• Antécédents médicaux en particulier endocriniens thyroïdiens
• Antécédents personnels ou familiaux de maladies systémiques, d’auto-immunité
• Infection récente
• Surcharge iodée
• Prises médicamenteuses : amiodarone, lithium

Diagnostics différentiels

Diagnostics différentiels fréquents en oncologie

Secondaire à autre traitement antérieur

Autres diagnostics différentiels dysimmunitaires à évoquer

Maladie de Basedow (goitre, orbitopathie)
Phase de thyrotoxicose de thyroïdite : thyroïdite De Quervain (douleur et syndrome inflammatoire), thyroïdite lymphocytaire chronique (Hashimoto, autre)

Diagnostic différentiel devant TSH basse, T3/T4 normale ou basse : Hypothyroïdie centrale

Autres diagnostics différentiels à évoquer

Adénome toxique
Surcharge iodée iatrogène : amiodarone
Goitre multinodulaire toxique

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

ECG

NFS, plaquettes
ASAT, ALAT
TSH (basse ou effondrée), T3L et  T4L (normales ou hautes)

Si suspicion de surcharge iodée : iodurie des 24h 

Sérologies infectieuses

Aucune recommandée

Bilan immunologique

Anticorps anti récepteurs de la TSH, anti-TPO, anti-thyroglobuline

Explorations complémentaires

Echographie cervicale systématique : Goitre ? Nodule ? Thyroïdite ?  

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Avis spécialisé non systématique, à prévoir si :

• signes de gravité
• thyrotoxycose persistante (> 4-6 semaines) 
• anomalie échographique (goitre ou nodule)
• anticorps positifs

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Endocrinologues, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Secrétariat service Endocrinologie : 01.45.21.37.09
Dr. Emmanuelle KUHN
Tel. : 01.45.21.21.21 DECT 14184
Email : emmanuelle.kuhn@bct.aphp.fr
Pr. Philippe CHANSON
Tel. : 01.45.21.37.05
Email : philippe.chanson@bct.aphp.fr

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

Si cardiothyréose : URGENCE thérapeutique
Suspendre l’immunothérapie jusqu’à amélioration des symptômes
Hospitalisation et avis REA (Téléphone DECT 2808)
Avis spécialisé systématique en urgence
Pas de corticothérapie

Si symptomatique, en l’absence de signes de gravité :
Poursuite possible de l’immunothérapie
Prise en charge ambulatoire possible
Avis spécialisé non systématique
Pas de corticothérapie
Traitement symptomatique :

• anxiolytiques type alprazolam 0,25 mg 3 fois par jour si anxiété
• propranolol 10 mg  3 fois par jour si Fc > 90 /min au repos

Si hyperthyroïdie secondaire à une thyroïdite lymphocytaire : souvent transitoire, résolution spontanée, pas d’anti-thyroïdiens de synthèse

Si maladie de Basedow : discuter avec le référent spécialiste les anti-thyroïdiens de synthèse

Si asymptomatique, en l’absence de signes de gravité :
Poursuite possible de l’immunothérapie
Prise en charge ambulatoire possible
Avis spécialisé non systématique
Pas de corticothérapie
Pas d’anti-thyroïdien de synthèse systématique, car risque d'évolution vers une hypothyroïdie; à discuter avec le référent spécialiste si maladie de Basedow.

Surveillance

Clinique à chaque cure : résolution des symptômes de l’hyperthyroïdie et d’apparition de symptômes d’hypothyroïdie
Résolution en quelques semaines si thyroïdite lymphocytaire et risque d’évolution vers une hypothyroïdie.

Biologique :
Dosage de TSH, T3, T4  toutes les 4 semaines
jusqu’à résolution de l’hyperthyroïdie puis toutes les 2 cures
En cas d’hyperthyroidie plus marquées (T3, T4 >3N) ou symptomatique, contrôle à 2 semaines

Surveillance à poursuivre après arrêt de l’immunothérapie : TSH tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois

 

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

Cas rapportés dans la littérature :

Orlov, S., Salari, F., Kashat, L., & Walfish, P. G. (2015). Induction of Painless Thyroiditis in Patients Receiving Programmed Death 1 Receptor Immunotherapy for Metastatic Malignancies. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, jc20144560. doi:10.1210/jc.2014-4560
Yu, C., Chopra, I. J., & Ha, E. (2015). A novel melanoma therapy stirs up a storm: ipilimumab-induced thyrotoxicosis. Endocrinology, Diabetes and Metabolism Case Reports, 1–5. doi:10.1530/EDM-14-0092
Borodic, G. E., & Hinkle, D. (2014). Ipilimumab-induced orbital inflammation resembling Graves disease with subsequent development of systemic hyperthyroidism from CTLA-4 receptor suppression. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, 30(1), 83. doi:10.1097/IOP.0000000000000033
Min, L., Vaidya, A., & Becker, C. (2011). Thyroid autoimmunity and ophthalmopathy related to melanoma biological therapy. European Journal of Endocrinology / European Federation of Endocrine Societies, 164(2), 303–307. doi:10.1530/EJE-10-0833

CTCAE v4 

Hyperthyroidism : Hyperthyroïdie 

Grade 1: Asymptomatique ; diagnostic à l'examen clinique uniquement ; ne nécessitant aucun traitement 

Grade 2: Symptomatique ; indication de traitement anti-thyroïdien ; interférant avec les activités instrumentales de la vie quotidienne 

Garde 3: Symptômes sévères ; interférant avec les activités élémentaires de la vie quotidienne ; nécessitant une hospitalisation 

Grade 4: Mise en jeu du pronostic vital ; nécessitant une prise en charge en urgence