Fréquence rapportée

Nivolumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)
Pembrolizumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

Carence absolue en insuline par destruction auto-immune des cellules Bêta pancréatiques

Glycémie capillaire : dépistage
=> Diagnostic sur glycémie veineuse
Glycémie veineuse à jeûn > 1,26 g/L à 2 reprises ou ≥ 2 g/L à n’importe quel moment de la journée, y compris après un repas

Asthénie
Perte de poids, hyperphagie
Syndrome polyuro-polydipsique
Déshydratation globale

Signes cliniques à rechercher

Nausées, vomissements
Douleurs abdominales
Dyspnée
Troubles neurologiques (coma)

BU : glycosurie, cétonurie

Rechercher un facteur favorisant de décompensation : infection, corticothérapie, déshydratation

Signes de gravité

Coma acido-cétosique

• Cétonurie > 2+ à la BU ; Glycémie ≥ 2,5 g/l
• Troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales
• Déshydratation, troubles hémodynamiques, oligo-anurie
• Troubles de la conscience
• Biologiques : kaliémie  > 6 mmol/L

Recherche antécédents

• Antécédents médicaux en particulier endocriniens
• Antécédents familiaux de diabète de type 1 
• Pathologies associées : pancréatique, hépatopathie
• Antécédents de diabète gestationnel
• Antécédents personnels ou familiaux de maladies systémiques, d’auto-immunité : dysthyroïdie, maladie coeliaque
• FDR cardiovasculaires
• Prises médicamenteuses : corticothérapie, oestroprogestatifs, b2mimétiques, thiazidiques, laxatifs

Diagnostics différentiels

Diagnostics différentiels fréquents en oncologie

Diabète cortico-induit
Cancer du pancréas, pancréatectomie totale

Autres diagnostics différentiels dysimmunitaires à évoquer

Aucune

Autres diagnostics différentiels à évoquer

Diabète de type 2, non-insulino dépendant
Atteinte anatomique du pancréas endocrine: pancréatite chronique

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

ECG

Ionogramme sanguin (Na,K)
Urée, créatininémie
Bicarbonates (recherche acidose)
Glycémie veineuse à jeûn
HbA1c (ancienneté)
Bilan lipidique

Sérologies infectieuses

Aucune recommandée

Bilan immunologique

Ac anti-ilôts de Langerhans, Ac anti-insuline, anti-GAD, anti-IA2

Explorations complémentaires

Pas systématiques

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Systématique

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Endocrinologues, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Secrétariat service Endocrinologie : 01.45.21.37.09
Dr. Emmanuelle KUHN
Tel. : 01.45.21.21.21 DECT 14184
Email : emmanuelle.kuhn@bct.aphp.fr
Pr. Philippe CHANSON
Tel. : 01.45.21.37.05
Email : philippe.chanson@bct.aphp.fr

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

En cas de signes de gravité : coma acido-cétosique
URGENCE thérapeutique
Avis réa pour hospitalisation en réanimation
Avis spécialisé systématique
Suspendre l’immunothérapie jusqu’à résolution de l’épisode aigu
Pas de corticothérapie

En l’absence de signes de gravité :
Hospitalisation pour instauration du traitement et éducation
Suspendre l’immunothérapie jusqu’à équilibration des glycémies
Pas d’indication à une corticothérapie
Mise en route d’une insulinothérapie en service spécialisé

En attendant : insuline en fonction de la sévérité de l’hyperglycémie après avis spécialisé téléphonique : insulinothérapie de type « Basal-bolus » ou par 2 injections d’insuline d’action intermédiaire, en fonction du terrain et de l’état général du patient

Surveillance

Surveillance clinique 
Poids, état général

Suivi endocrinologique spécialisé pour surveillance et éducation.

Surveillance paraclinique
Glycémie capillaire à domicile
HbA1c (tous les 3 mois)

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

Cas rapportés dans la littérature :

Gaudy, C., Clévy, C., Monestier, S., Dubois, N., Préau, Y., Mallet, S., et al. (2015). Anti-PD1 Pembrolizumab Can Induce Exceptional Fulminant Type 1 Diabetes. Diabetes Care, dc151331–2. http://doi.org/10.2337/dc15-1331
Hughes, J., Vudattu, N., Sznol, M., Gettinger, S., Kluger, H., Lupsa, B., & Herold, K. C. (2015). Precipitation of Autoimmune Diabetes With Anti-PD-1 Immunotherapy. Diabetes Care, 38(4), e55–7. http://doi.org/10.2337/dc14-2349
Martin-Liberal, J., Furness, A. J., Joshi, K., Peggs, K. S., Quezada, S. A., & Larkin, J. (2015). Anti-programmed cell death-1 therapy and insulin-dependent diabetes: a case report. Cancer Immunology, Immunotherapy. http://doi.org/10.1007/s00262-015-1689-1
Mellati, M., Eaton, K. D., Brooks-Worrell, B. M., Hagopian, W. A., Martins, R., Palmer, J. P., & Hirsch, I. B. (2015). Anti-PD-1 and Anti-PDL-1 Monoclonal Antibodies Causing Type 1 Diabetes. Diabetes Care. http://doi.org/10.2337/dc15-0889

CTCAE v4 

Hyperglycemia

(cliquer sur l'image pour agrandir)