Fréquence rapportée

Ipilimumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)
Nivolumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)
Pembrolizumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

2 critères parmi les 3 suivants :
1)Douleur abdominale épigastrique, prolongée, transfixiante, défense abdominale diffuse ou épigastrique/hypochondre gauche
2)Elévation de la lipase > 3N
Imagerie évocatrice de pancréatite aiguë

Signes cliniques à rechercher

Vomissements
Iléus réflexe avec météorisme
ECG systématique (dg différentiel)

Signes de gravité

• Signes de choc (notamment TAS <90mmHg et oligurie)
• Insuffisance rénale aiguë
• Dyspnée, défaillance respiratoire
• Oligo-anurie
• Troubles neurologiques (GCS <15)

Recherche antécédents

• Tumeur avec envahissement locorégional, matériel prothétique local
• Ethylisme chronique
• ATCD lithiasiques biliaires, coliques hépatiques
• Dg différentiels : maladie ulcéreuse, risque cardiovasculaire

Diagnostics différentiels

Diagnostics différentiels fréquents en oncologie

Compression extrinsèques des canaux pancréatiques par localisation tumorale locorégionale

Autres diagnostics différentiels dysimmunitaires à évoquer

Entérocolite dysimmunitaire
Invagination intestinale aigüe sous immunothérapie
Myocardite dysimmunitaire

Autres diagnostics différentiels à évoquer

Pancréatite chez l’alcoolique chronique
Pancréatite biliaire
Pancréatite post-cathétérisme rétrograde des voies biliaires
Pancréatite médicamenteuse (dopamine, valproate, corticoïdes)
Certaines vascularites
Maladies à IgG4
Génétiques
Traumatiques

Diagnostic différentiels :
Ulcère gastroduodénal, infarctus du mésentère, péritonite, infarctus du myocarde, rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

NFS
Ionogramme sanguin (Na, K), urée, créatininémie
Calcémie, Phosphorémie, albuminémie
ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine
LDH, lactates
TP, TCA, fibrinogène
CRP

ECBU, proteinurie sur échantillon

Si femme en âge de procréer : b-HCG

Si fièvre : hémocultures, BU +/- ECBU

Si anomalies du ionogramme sanguin ou SpO2 < 95% en air ambiant : gaz du sang artériel, lactates artériel

Sérologies infectieuses

Aucune recommandée

Bilan immunologique

Anti-nucléaires, ANCA, dosage des immunoglobulines G (IgG4)

Explorations complémentaires

Systématique : Echo abdominale en urgence à la recherche d’une lithiase vésiculaire

A partir de la 72^ème  heure de la douleur inaugurale :
TDM abdomino-pelvien avec injection  

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Systématique (si au moins 2 critères diagnostiques parmi les 3)
Avis urgent (tél) 

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Gastroentérologues, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Dr. Alice DE MALET
Tel. : 01.45.21.31.50 
Email : alice.demalet@aphp.fr
Pr. Franck  CARBONNEL
Tel. : 01.45.21.21.21 puis DECT 14211
Email : franck.carbonnel@aphp.fr

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

Si élévation isolée de la lipase (pas de douleur, pas d’anomalie à l’imagerie)
Poursuite possible de l’immunothérapie
Prise en charge ambulatoire possible
Avis spécialisé non systématique
Surveillance clinique : éducation concernant les signes devant amener à consulter en urgence (douleurs abdominales, vomissements)
Contrôler la lipasémie en cas d’apparition de douleurs évocatrices du diagnostic ou de signes de pancréatite sur les scanners de suivi oncologique

Si diagnostic de pancréatite, avec signes de gravité : URGENCE thérapeutique
Avis spécialisé systématique
Hospitalisation, prise en charge spécialisée en gastroentérologie
Avis spécialisé systématique : décidera de la mise en place d’une corticothérapie

Dans l’attente :
Mise à jeûn jusqu’à disparition de la douleur
Antalgie adaptée IV (dont morphiniques si besoin)
Nutrition entérale en l’absence de contre-indication, si sévérité (Ranson > 2, CRP > 150mg/L dans les 48 premières heures, défaillance d’organe)
Traitement des défaillances d’organe
Thromboprophylaxie

Si diagnostic de pancréatite, en l’absence de signes de gravité

Hospitalisation
Avis spécialisé systématique qui décidera en cas d’arguments en faveurs d’une pancréatite aiguë dysimmunitaire, de la mise en place d’une corticothérapie orale : prednisone 0,8 mg/kg/jour
Antalgie adaptée IV (dont morphiniques si besoin)
Surveillance clinique rapprochée : apparition de signes de gravité
A 48h : NFS, ionogramme, urée, créatininémie, calcémie, poids
A 72h : TDM abdomino-pelvien avec injection

Si amélioration
Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée
Réduction progressive des corticoïdes dont les modalités seront décidées par le spécialiste référent
Surveillance clinique à chaque visite: douleur abdominale, poids, alimentation orale
Surveillance biologique : lipasémie en cas de récidive de douleur
Surveillance radiologique : IRM pancréatique à 3 mois

Indication d’une corticothérapie

Pas recommandée tant que l’étiologie dysimmunitaire n’est pas validée par le spécialiste

Conduite à tenir par rapport à l’immunothérapie

Suspendre l’immunothérapie dans l’attente des résultats du bilan diagnostic
En cas d’élévation isolée de la lipase (pas de douleur, pas d’anomalie à l’imagerie) l’immunothérapie peut être poursuivie

En cas de diagnostic de pancréatite dysimmunitaire (au moins 2 critères diagnostiques parmi les 3), il convient de discuter de l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée

Surveillance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
ou par email : phv@gustaveroussy.fr

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

Cas rapportés dans la littérature 

Di Giacomo, A. M., Danielli, R., Guidoboni, M., Calabrò, L., Carlucci, D., Miracco, C., et al. (2009). Therapeutic efficacy of ipilimumab, an anti-CTLA-4 monoclonal antibody, in patients with metastatic melanoma unresponsive to prior systemic treatments: clinical and immunological evidence from three patient cases. Cancer Immunology, Immunotherapy, 58(8), 1297–1306. doi:10.1007/s00262-008-0642-y

CTCAE v4 

Pancreatitis, Lipase increased

(cliquer sur l'image pour agrandir)