Fréquence rapportée

Non déterminée

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

Diarrhée, ballonnement
Anorexie, amaigrissement, syndrome carentiel

Signes cliniques à rechercher

Fièvre
Nausées, vomissements
Déshydratation

Signes associés aux maladies systémiques (Voir liste en annexe), notamment une dermatite herpétiforme

Signes de gravité

Persistance de diarrhée malgré un régime sans gluten
Hyposplénisme
Fracture ostéoporotique
Masses abdominales

Recherche antécédents

• Antécédents médico-chirurgicaux en particulier digestifs
• Terrain familial ou personnel  de maladies auto-immunes (MICI, maladie coeliaque)
• Radiothérapie abdominale (grêle radique)
• Prise médicamenteuses : antibiothérapie, laxatifs
• Contexte épidémique : TIAC, clostridium
• Localisation tumorale abdominale, péritonéale

Diagnostics différentiels

Diagnostics différentiels fréquents en oncologie

Diarrhées médicamenteuse : rechercher une prise d’olmesartan, de chimiothérapie, d’immunosuppresseurs
Entéropathie exsudative d’origine cancéreuse
Insuffisance pancréatique exocrine sur compression tumorale

Autres diagnostics différentiels dysimmunitaires à évoquer

Colite dysimmunitaire
Hyperthyroïdie dysimmunitaire

Autres diagnostics différentiels à évoquer

Diarrhée motrice : hyperthyroïdie, syndrome du grêle court
Autres malabsorptions : insuffisance pancréatique exocrine,
Angor mésentérique

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

NFS
Ionogramme sanguin (Na, K), urée, créatininémie
Protidémie, albuminémie
Glycémie
TP, TCA, fibrinogène
ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine
CRP

Ferritinémie, Folate, B12, vitamine D et A, Zinc plasmatique

TSH, T3,T4

Si diarrhée : Coprocultures à la recherche de germes entéropathogènes, examen parasitologique des selles  (cf fiche diarrhée)

Sérologies infectieuses

Aucune recommandée

Bilan immunologique

Sur avis spécialisé :
Auto-anticorps : Ac IgA anti-transglutaminase en l'absence de déficit en IgA ou IgG antitransglutaminase

Anticorps anti-entérocytes

Analyse HLA : HLADQ2 ou DQ8 uniquement en cas de forte suspicion clinique et histologique à sérologie négative.

Explorations complémentaires

Après avis spécialisé 
FOGD + biopsies duodénales (4) et du bulbe (2)

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Systématique

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Gastroentérologues, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Dr. Alice DE MALET
Tel. : 01.45.21.31.50 
Email : alice.demalet@aphp.fr
Pr. Franck  CARBONNEL
Tel. : 01.45.21.21.21 puis DECT 14211
Email : franck.carbonnel@aphp.fr

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

Prise en charge ambulatoire possible
Régime sans gluten
Exclusion du gluten / consultation diététique
Autres mesures associées : osteodensitométrie et traitement d’une ostéoporose supplémentations carences vitaminiques et martiale

Indication d’une corticothérapie

Pas de corticothérapie

Conduite à tenir par rapport à l’immunothérapie

Discuter la suspension voire l’arrêt définitif de l’immunothérapie avec le médecin référent en cas de persistance d’une diarrhée avec atrophie villositaire à distance de l’arrêt du gluten.

Surveillance

Surveillance en milieu spécialisé 
Clinique : Régression de la diarrhée en 1 mois
Biologique : B9, B12, Ferritinémie
Dosage des Ac antitransglutaminase et anti-endomysium à 3 et 6 mois puis tous les 6 mois

Paraclinique : FOGD à 1 an pour biopsies duodénales

Surveillance du risque de complications : en fonction de la persistance d’une atrophie villositaire avec hyperlymphocytose intra-épithéliale. 

Surveillance à long terme du risque de rechute / récidive en cas d’inobservance du régime sans gluten.

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

Cas rapportés dans la littérature

Gentile, N. M., D'Souza, A., Fujii, L. L., Wu, T.-T., & Murray, J. A. (2013). Association between ipilimumab and celiac disease. Mayo Clinic Proceedings. Mayo Clinic, 88(4), 414–417. doi:10.1016/j.mayocp.2013.01.015

CTCAE v4 

Diarrhea 

(cliquer sur l'image pour agrandir)