Fréquence rapportée

Ipilimumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

Eruption cutanée et/ou érosions muqueuses   
Lésions cutanées violacées disséminées ne prédominant pas aux extrémités avec parfois des lésions concentriques en forme de cibles
Conjonctives rouges
Erosions post-bulleuses

Signe de Nikolsky positif : décollement de l’épiderme en lambeaux à la moindre pression

Atteinte
< 10 % de la surface corporelle : Syndrome de Stevens-Johnson
≥ 30 % de la surface corporelle : Syndrome de Lyell

Fièvre > 39°C (non systématique)

Pouvant survenir dans un deuxième temps :
Altération importante de l’état général
Douleurs importantes

Signes cliniques à rechercher

Signes infectieux : respiratoires, ORL
Signes associés aux maladies systémiques (voir liste en annexe)

Signes de gravité

(Score de SCORTEN)
Age > 40 ans
Atteinte muqueuse : brûlures oculaires, pharyngite
Polypnée FR > 20 /min, hypoxémie, PaO2 < 80 mmHg
Signes de choc : Fc >120/min

Troubles hydro-électrolytiques :
Glycémie > 14 mmol/l
Bicarbonate < 20 mmol/l
Urée > 10 mmol/l

Décollement épidermique  > 10% de la surface corporelle
Evolution rapide

Recherche antécédents

Prise médicamenteuses récentes, en particulier : antibiotiques (sulfamides), anticomitiaux, AINS, allopurinol, antiviraux

Diagnostics différentiels

Diagnostic différentiels fréquents en oncologie

Aucun

Autres diagnostics différentiels dysimmunitaires à évoquer

DRESS
Pemphygus paranéoplasique
Dermatose bulleuse à IgA

Autres diagnostics différentiels à évoquer

Brûlure thermique ou caustique
Pustulose exanthématique
Epidermolyse stapylococcique

Exploratios complémentaires

Bilan biologique à réaliser

NFS : leucopénie possible
Ionogramme (Na, K), urée, créatininémie, bicarbonates 
Glycémie

Hémoculture

Sérologies infectieuses

Mycoplasma pneumoniae : précoce et répétée après 2 ou 3 semaines
Chlamydia
VIH
VHB, VHC, HHV6, EBV, CMV, MNI

Bilan immunologique

Anticorps anti-nucléaires, anti-ADN

Explorations complémentaires

Biopsie cutanée systématique avec immunofluorescence directe : nécrose de l’épiderme sur toute sa hauteur

Si signes respiratoires :
Gaz du sang artériel
Imagerie pulmonaire
+/- Fibroscopie bronchique

Examen ophtalmologique systématique dans les 24H

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Systématique, urgent si SJS suspecté

Si diagnostic confirmé : consultation en ophtalmologie systématique dans les 24H (atteinte occulaire)

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Dermatologues, Gustave Roussy, Villejuif :
Tel. : 01.42.11.42.11
Interne Dermatologie : bip 4201
Pr. Caroline ROBERT
Email : caroline.robert@gustaveroussy.fr
Dr. Christine MATEUS
Email : christine.mateus@gustaveroussy.fr

 

Centre national de référence : « Nécrolyse toxique épidermique/Dermatoses bulleuses auto-immunes »
Service de Dermatologie, Hôpital Henri-Mondor
Tél : 01.49.81.21.11
(Demander le dermatologue de garde : bip 36053)

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

Si suspicion de SJS ou de Lyell :
Suspendre l’immunothérapie dans l’attente des résultats du bilan diagnostic et de l’avis spécialisé

Surface atteinte < 10%, absence de signes de gravité
URGENCE thérapeutique
Arrêt définitif de l’immunothérapie concernée
Arrêt le plus précocement possible de tout médicament suspect
Hospitalisation
Avis spécialisé systématique

Contacter le Centre national de référence :
« Nécrolyse toxique épidermique/Dermatoses bulleuses auto-immunes »
Service de Dermatologie, Hôpital Henri-Mondor
Tél : 01.49.81.21.11  (demander le dermatologue de garde : bip 36053)

Consultation en ophtalmologie systématique dans les 24H
Sur décision de l’équipe dermatologique : débuter une corticothérapie sans attendre la confirmation diagnostique (résultat de la biopsie cutanée) : corticothérapie IV : méthylprednisolone 1 mg/kg/jour
Discuter avec le référent spécialiste d’un traitement par Immunoglobulines intraveineuses
Soins locaux adaptés, en particulier pour les yeux
Pas d’antibothérapie prophylactique systématique
Limiter au maximum l’utilisation de tout médicament et en particulier vancomycine, sulfamides, et quinolones (à risque allergique)
Antalgie
Rééquilibration hydro-électrolytique
Prise en charge des défaillances identifiées
Surveillance clinico-biologique prolongée adaptée en fonction des atteintes associées
Clinique : examen cutanéo-muqueux quotidien initialement, T°C, signes respiratoires
Biologique : / jour initialement : NFS, CRP, Ionogramme avec urée, créatininémie, bicarbonates
Pas de reprise possible de l’immunothérapie concernée

Si amélioration :
Réduction progressive des corticoïdes dont les modalités seront décidées par le référent spécialiste
Pas de reprise possible de l’immunothérapie concernée
Suivi systématique prolongé et spécialisé à 1 mois, 6 mois et 1 an des risques de séquelles graves : cutanées, oculaires, génitales (synéchies muqueuses),  bucco-dentaires, respiratoires, psychiques

 

Si aggravation
ou
Surface atteinte ≥ 10%, présence de signes de gravité :

Transfert en centre spécialisé : Contacter le centre national de référence :  « Nécrolyse toxique épidermique/Dermatoses bulleuses auto-immunes » Service de dermatologie, hôpital Henri-Mondor, Tél : 01 49 81 21 11 (demander le dermatologue de garde : BIP 36053)

Indication d’une corticothérapie

Systématique, sur décision de l’équipe dermatologique, urgent, sans attendre le résultat de la biopsie cutanée
Discuter avec le référent spécialiste d’un traitement par Immunoglobulines intraveineuses

Conduite à tenir par rapport à l’immunothérapie

Suspendre l’immunothérapie dans l’attente des résultats du bilan diagnostic et de l’avis spécialisé
Arrêt définitif de l’immunothérapie concernée si diagnostic confirmé

Surveillance

Surveillance clinico-biologique prolongée adaptée en fonction des atteintes associées
Suivi systématique prolongé et spécialisé à 1 mois, 6 mois et 1 an des risques de séquelles graves : cutanées, oculaires, génitales (synéchies muqueuses), bucco-dentaires, respiratoires, psychiques

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

CTCAE v4 

Rash maculo-papular

(cliquer sur l'image pour agrandir)