Fréquence rapportée

Ipilimumab : rare (≥ 1/10 000 à < 1/1000)
Nivolumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)
Pembrolizumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

Macules érythémato-squameuses bien limitées, arrondies, ovalaires ou polycycliques.
Souvent lésions multiples et symétriques, parfois diffus.
Taille des lésions variable : psoriasis en points, en gouttes, nummulaires (éléments arrondis de 1 à plusieurs centimètres de diamètre), ou en plaques.

Signes cliniques à rechercher

Localisations habituelles à rechercher : coudes, genoux, jambes, région lombosacrée, cuir chevelu, ongles (« dé à coudre »)
+/- prurit
Facteurs favorisant : stress, climat, infection, traumatisme
signes associés aux maladies systémiques (Voir liste en annexe) :
Douleurs articulaires, rhumatisme périphérique > axial
Retentissement sur la qualité de vie

Signes de gravité

Atteinte généralisée : psoriasis érythrodemique (> 90% des téguments)
Desquamations abondantes
Rhumatisme associé
Surinfection bactérienne ou fongique
Anomalies hydro-électrolytiques
Fièvre

Recherche antécédents

Antécédents personnel ou familiaux de psoriasis, de rhumatisme
Prises médicamenteuses : lithium, bêtabloquant, inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ARA2), inerféron alpha, antipaludéen de synthèse
Toxiques : tabagisme et alcool (facteurs de résistance thérapeutique)

Diagnostics

Diagnostics différentiels fréquents en oncologie 

Aucun

Autres diagnostics différentiels dysimmunitaires à évoquer

Rash dysimmunitaire autre

Autres diagnostics différentiels à évoquer

Autres dermatoses érythémato-squameuses : pityriasis rosé de Gilbert, dermatite séborrhéique, dermatite atopique

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

NFS
Ionogramme
CRP

Sérologies infectieuses

VIH

Bilan immunologique

Aucun recommandé

Explorations complémentaires

Biopsie cutanée en cas de doute

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Systématique

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Dermatologues, Gustave Roussy, Villejuif :
Tel. : 01.42.11.42.11
Interne Dermatologie : bip 4201
Pr. Caroline ROBERT
Email : caroline.robert@gustaveroussy.fr
Dr. Christine MATEUS
Email : christine.mateus@gustaveroussy.fr

Prise en charge thérapeutique

Prise en charge thérapeutique

Traitements locaux
> Dermocorticoïdes en pommade
Crèmes pour les plis, lotions pour le cuir chevelu
de classe III, 1 application par jour
(DIPROSONE crème : 1 à 2 applications par jour)
ou
> Analogues de la vitamine D en topique : Daivonex

Si prurit associé : anti-histaminiques (levocetirizine 5 mg)

Si suspicion de psoriasis :
En l’absence de signe de gravité, poursuite de l’immunothérapie possible dans l’attente des résultats du bilan diagnostic et de l’avis spécialisé.

Rash de Grade 1 ou 2 :
Poursuite de l’immunothérapie possible
Prise en charge ambulatoire possible
Avis spécialisé systématique
Traitement symptomatique par dermocorticoïdes (DIPROSONE crème : 1 à 2 applications par jour) ou vitamine D topique (Daivonex)
Antihistaminiques (Levocetirizine 5 mg au coucher) seulement en cas de prurit associé
Pas de corticothérapie systémique systématique
Surveillance clinique à chaque cure: inspection de l’ensemble des téguments à chaque cure, retentissement sur la qualité de vie, recherche de signes de gravité

En l’absence d’amélioration à 2 mois ou aggravation

Discuter la suspension de l’immunothérapie jusqu’à résolution des symptômes et la fin de la corticothérapie
Avis spécialisé systématique
Pas de corticothérapie systémique systématique car risque d’effet rebond lors des décroissances de dose : sera discuté avec le référent spécialiste au cas par cas
Surveillance clinique à chaque cure: inspection de l’ensemble des téguments à chaque cure, retentissement sur la qualité de vie, recherche de signes de gravité

Rash de Grade 3 : (> 30% surface corporelle et/ou menace vitale)
Discuter l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée
Avis spécialisé systématique
Traitement symptomatique par dermocorticoïdes (DIPROSONE crème : 1 à 2 applications par jour) et  antihistaminiques (Levocetirizine 5 mg au coucher)
Pas de corticothérapie systémique systématique car risque d’effet rebond lors des décroissances de dose : sera discuté avec le référent spécialiste au cas par cas
Surveillance clinique à chaque cure: inspection de l’ensemble des téguments à chaque cure, retentissement sur la qualité de vie, recherche de signes de gravité
Discuter l’arrêt de tout traitement concomitant susceptible de favoriser une toxicité cutanée (inhibiteurs de la pompe à proton, antibiotiques, antiépileptiques,…)

En l’absence d’amélioration ou aggravation :
Discuter avec le référent spécialiste de l’indication d’un traitement général : corticothérapie, acitrétine, méthotrexate, anti-TNFa…

Indication d’une corticothérapie
Pas recommandée en l’absence d’un traitement local bien conduit, après consultation avec référent spécialiste

Conduite à tenir par rapport à l’immunothérapie
Discuter la suspension si atteinte couvrant ≤ 30 % de la surface corporelle (Grade 1 ou 2) persistant à 2 mois ou s’aggravant malgré un traitement initial adapté

Discuter l’arrêt définitif si atteinte diffuse couvrant > 30 % de la surface corporelle avec ou sans symptômes associés ; interférant avec les activités élémentaires de la vie quotidienne  (Grade 3)

Surveillance

Clinique : inspection de l’ensemble des téguments à chaque cure, retentissement sur la qualité de vie, recherche de signes de gravité

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

CTCAE v4 

(cliquer sur l'image pour agrandir)