Eliminer une contre-indication infectieuse

Avant la mise en route d’une corticothérapie ou de tout autre immunosuppresseur, il convient d’éliminer une contre-indication de nature infectieuse.

Le bilan minimal doit comprendre :

• Recherche d’un point d’appel infectieux :

• chambre implantable/cathéter : inflammatoire/douloureux
• respiratoires : toux, dyspnée, expectorations
• urinaires : brûlures mictionnelles
• cutanés : érysipèle, cellulite
• ORL/dentaire
• digestifs : diarrhée, douleur biliaire +ictère
• neurologiques : syndrome méningé, purpura
• articulaire : gonflement douloureux

• Bilan biologique minimal : NFS, CRP, ionogramme sanguin, créatininémie, glycémie, électrophorèse des protéines plasmatiques

• Bilan bactériologie orienté selon la clinique : ECBU, Hémocultures, …

Quantiféron tubeculose si doute sur un contage tuberculeux

Prophylaxie des infections opportunistes

Une prophylaxie antibiotique doit être initiée pour prévenir les infections opportunistes chez les patients recevant des médicaments immunosuppresseurs ou à dose immunosuppressive.

Toute corticothérapie à une dose ≥ 1 mg/kg/jour équivalent prednisone pendant ≥ 1 mois nécessite une prophylaxie antibiotique de la pneumocystose par :
BACTRIM adulte 1 comprimé par jour
ou BACTRIM forte 1 jour sur 2

Cette prophylaxie sera prescrite pendant toute la durée de la corticothérapie.

En cas d’allergie au trimethoprime/Sulfaméthoxazole, des aérosols de pentamidine pourront être réalisés :
Pentacarinat 300 mg en aérosol 1 fois par mois

Prophylaxie anti-tuberculeuse

En cas de Quantiferon positif, d’antécédent personnel de tuberculose non traitée, de notion de contageou d’image suspecte à l’imagerie pulmonaire, il convient de discuter avec le référent spécialiste en pneumologie ou en infectieux afin de débuter une prophylaxie antituberculeuse par :

• Rifampicine (Rifadine®) 10 mg/kg/j + isoniazide (Rimifon®) 4 mg/kg/j, en 1 seule prise le matin à jeûn, pendant 3 mois
L'association rifampicine + isoniazide (Rifinah®) 2 cp/j en 1 seule prise le matin à jeûn, pendant 3 mois, permet une administration simplifié.

Ou par :
• L'isoniazide seul (Rimifon®) : 5 mg/kg/j, pendant 9 mois en cas de toxicité ou chez les sujets très âgés ou cirrhotiques.

Si l'état clinique permet d'attendre, il est recommandé que cette prévention soit mise en route au moins 3 semaines avant le début par immunothérapie.

En cas d’image suspecte à l’imagerie pulmonaire, il convient de réaliser des BK tubages.

Arrêt progressif de la corticothérapie

Si un traitement par corticoïdes est instauré pour traiter un effet indésirable, son arrêt se fera selon une décroissance progressive des doses sur une période d’au moins 1 mois. Une diminution trop rapide des doses risque d’entraîner une rechute ou aggravation de l'effet indésirable.

En cas d’aggravation ou d’absence d’amélioration malgré l'utilisation de corticoïdes, il convient de discuter avec le spécialiste référent de majorer les doses de corticoïdes ou d’envisager l’instauration de médicaments immunosuppresseurs non stéroïdiens.

Effets secondaires liés à la corticothérapie au long cours

• Complications digestives : pas d’augmentation du risque ulcéreux sauf co prescription avec AINS (potentialisation).
• En l’absence d’antécédent ulcéreux avéré ou de prise concomitante d’AINS, pas de traitement anti-acide systématique.
• Troubles hydroélectrolytiques : hypokaliémie, alcaloses métabolique, rétention hydrosodée
• Obésité facio-tronculaire
• Susceptibilité aux infections
• HTA
• Diabète, hyperglycémie
• Hyperlipidémie
• Ostéoporose
• Retard de croissance
• Myopathie cortisonique
• Complications cutanées : atrophie, purpura, ecchymose, hypertrichose, retards de cicatrisation, vergetures
• Complications ophtalmologiques : glaucome à angle ouvert et cataracte
• Troubles neuro- psychiques : euphorie, insomnie, excitation, confusion, manie, dépression, convulsions

Prévention des effets secondaires

Chez un patient cancéreux en phase active de traitement il n’est pas recommandé de réaliser un régime qui pourrait l’exposer à des complications de type anorexie/dénutrition.

Traitement adjuvant recommandé :

- Prévention de l’ostéoporose cortico-induite
Calcium : assurer un apport de 1000mg de calcium par jour ou donner du calcium médicament (ex : Orocal 500 1 à 2 cp par jour)

Vitamine D : supplémentation par Uvedose (par exemple 1 ampoule tous les 2 mois) avec comme cible 25 OHD > 30 ng/ml si dosage préalable (dosage remboursé sous conditions en ville)

Indication à un traitement anti-ostéoporotique (par ex : biphopshonate oral ou IV) systématique si corticothérapie >7,5 mg/j d’équivalent prednisone et prolongée (>3 mois) si

• Femme ménopausée quelque soit la DMO
• Homme >50 ans quelque soit la DMO
• Atcd de fracture vertébrale ou périphérique (col fémoral, os longs, bassin sacrum) quelque soit la DMO
• Densitométrie osseuse avec T score <-2,5 DS sur l’un des 2 sites

(réf : Briot K et al. Actualisation 2014 des recommandations sur la prévention et le traitement de l’ostéoporose cortico-induite. Jt Bone Spine Rev Rhum 2014.)

- Sel de potassium si médicament hypokaliémiant associé

Surveillance

• Ionogramme sanguin si médicament hypokaliémiant associé
• Calcémie, phosphorémie, créatininémie
• Ostéodensitométrie col fémoral et rachis lombaire : à faire mais ne doit pas retarder la mise en route d’un traitement anti-ostéoporotique si indication (cf ci-dessus)