Quels symptômes ?

Tout nouveau symptôme ou dégradation de symptômes préexistant doit au minimum être surveillé de façon attentive voire être exploré afin de déterminer son étiologie et d’éliminer une cause dysimmunitaire qui pourrait être aggravée par la poursuite de l’immunothérapie.

Les patients doivent être continuellement surveillés car un effet indésirable sous immunothérapie peut survenir à tout moment : au début, pendant ou après l'arrêt du traitement. En l’absence d’un recul suffisant, il est actuellement admis que cette surveillance doit se poursuivre au moins pendant l’année suivant l’arrêt de l’immunothérapie.

Contrairement aux toxicités habituellement observées en oncologie avec les chimiothérapies ou les thérapies ciblées qui sont habituellement rapidement réversibles à l’arrêt du traitement, il est considéré que l’identification et le traitement précoce des effets indésirables dysimmunitaires sont essentiels pour limiter la durée et la sévérité des pathologies dysimmunitaires induites.

Les patients en cancérologie pouvant présenter des séquelles de toxicités de traitements reçus antérieurement, il convient de considérer comme suspecte toute aggravation de ces séquelles. L’examen clinique, les examens biologiques et les imageries réalisés au baseline (avant de débuter l’immunothérapie) serviront donc de référence pour toute anomalie survenant sous traitement. On pourra s’aider d’une checklist exhaustive systématique au baseline (Voir document en annexe), dont une copie pourra être remise au patient. Ce type de document permettra à tout moment du traitement et quelque soit le médecin en charge, de se référer rapidement aux « normes cliniques et paracliniques » spécifiques à chaque patient.

Spectre des toxicités 

Illlustration : Champiat, S. et al. (2015). Management of Immune Checkpoint Blockade Dysimmune Toxicities: a collaborative position paper.Annals of Oncology ; http://doi.org/10.1093/annonc/mdv623

Quelle prise en charge ?

De manière générale, la prise en charge d’un événement suspect d’être origine dysimmunitaire repose sur plusieurs éléments clefs qui doivent être systématiquement évoqués en fonction de la sévérité :

• surveillance rapprochée
• prise en charge ambulatoire ou hospitalière
• traitement symptomatique
• suspension ou arrêt de l’immunothérapie
• corticothérapie et mesures associées
• immunosuppresseurs
• information du patient et de son entourage sur les éléments de surveillance

Modalité d’utilisation de la corticothérapie

Avant la mise en route d’une corticothérapie ou de tout autre immunosuppresseur, il convient d’éliminer une contre-indication de nature infectieuse. Une prophylaxie antibiotique doit être initiée pour prévenir les infections opportunistes chez les patients recevant des médicaments immunosuppresseurs ou à dose immunosuppressive (cf. partie IMMUNOSUPPRESSEURS)

Si un traitement par corticoïdes est instauré pour traiter un effet indésirable, son arrêt se fera le plus souvent selon une décroissance progressive des doses sur une période d’au moins 1 mois. Une diminution trop rapide des doses risque d’entraîner une rechute ou une aggravation de l'effet indésirable.

En cas d’aggravation ou d’absence d’amélioration malgré́ l'utilisation de corticoïdes, il convient de discuter avec le spécialiste référent de l’instauration de médicaments immunosuppresseurs non stéroïdiens.

Quand reprendre ou arrêter définitivement l’immunothérapie concernée ?

En dehors de certaines exceptions*, il convient d’envisager l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée en cas d’effet indésirable dysimmunitaire :

• grave récurrent (Grade 3)
• ou menaçant le pronostic vital (Grade 4)
• ou modéré (Grade 2) mais non résolutif en 3 mois malgré un traitement adapté

*Les endocrinopathies contrôlées par traitement hormonal substitutif, même Grade 4, ne nécessitent pas l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée.

Après suspension, la reprise de l’immunothérapie n’est envisageable que :

• si l’effet indésirable est stabilisé au Grade ≤ 1 (retour à l’état initial) et
• si la dose de corticoïdes est réduite à ≤ 10 mg/j de prednisone ou équivalent
• en l’absence d'autres médicaments immunosuppresseurs.

Les diminutions de doses à la reprise de l’immunothérapie concernée ne sont actuellement pas recommandées pour l’ipilimumab, le nivolumab ou le pembrolizumab.

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