NFS - Thrombocytopénie
Fréquence rapportée
Ipilimumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)
Nivolumab : très fréquent (≥ 1/10)
Pembrolizumab : fréquent (≥1/100 à <1/10)
Symptômes
Symptômes d’appel. Caractéristiques
Syndrome hémorragique
Découverte fréquente sur NFS systématique :
plaquettes < 150 000 /mm3
et/ou diminution significative par rapport au baseline
Toujours vérifier sur tube citraté
Signes cliniques à rechercher
Syndrome hémorragique : hématomes, saignement cutané et muqueux, purpura
Signes de gravité
- Hémorragie muqueuse (bulle intrabuccale)
- Retentissement hémodynamique
- Hémorragie cérébrale : céphalées, confusion, trouble de la vigilance
- Hémorragie intra-oculaire : baisse d’acuité visuelle
- TTT antiagrégant et anticoagulant associé
- Autres cytopénies
Recherche antécédents
- Vérifier la numération des plaquettes au baseline et confirmer l’apparition d’une thrombopénie ou d’une aggravation de la thrombopénie sous immunothérapie
- ATCD coagulopathie personnel ou familial
- Evaluer l’exposition aux traitements myélotoxiques (chimiothérapies +++)
- ATCD de thrombopénie induite à l’héparine (TIH), recherche des autres prises médicamenteuses pouvant être à l’origine d’une thrombopénie immuno-allergique
Etiologies
Etiologies fréquentes en oncologie
Toxicité chimiothérapie antérieure, myélodysplasie
Thrombopénie induite à l’héparine (TIH)
Envahissement médullaire
Etiologies dysimmunitaires à suspecter
Thrombopénie dysimmunitaire
Syndrome d’Evans (anémie hémolytique auto-immune+ thrombocytopénie auto-immune)
Pancytopénie dysimmunitaire
MicroAngiopathie Thrombotique (MAT) :
- Purpura Thrombotique Thrombopénique (PTT)
- Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU)
Autres étiologies à évoquer
Thrombopénies centrales:
Myélodysplasie/Leucémie Aigüe, Myélofibrose, envahissement médullaire + alcool !
Thrombopénies périphériques:
> Consommation : CIVD, sepsis, MicroAngiopathie Thrombotique (MAT) : Purpura Thrombotique Thrombopénique (PTT), Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU), iatrogène (prothèse valvulaire)
> Destruction : Purpura Thrombopénique Immunologique (PTI), thrombopénie immuno-allergique (Héparine/TIH, pénicillines, sulfamides, …)
> Séquestration : hypersplénisme
Explorations complémentaires
Bilan biologique à réaliser
NFS confirmation thrombopénie sur tube citraté
Frottis sanguin
Rechercher hémolyse : réticulocytes, haptoglobine, LDH, bilirubine libre, recherche de schizocytes (frotti sanguin)
Rechercher CIVD : TP, TCA, fibrinogène
Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bili T
CRP
Groupage sanguin
Si fièvre : Hémocultures
et frottis-goutte épaisse si voyage en zone tropicale
Sérologies infectieuses
VIH, VHB, VHC
Bilan immunologique
Anticorps anti-nucléaires
Explorations complémentaires
Myélogramme à discuter (avis hématologique): évaluer la richesse en mégacaryocytes et éliminer un envahissement tumoral médullaire
Avis spécialisé
Indication d’un avis spécialisé
Systématique en l’absence de cause évidente et si suspicion d’une cause dysimmunitaire
Référent avis spécialisé
Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecin Hématologue, Gustave Roussy :
Dr. Julien LAZAROVICI
Tel. : 01.42.11.42.11
Email : julien.lazarovici@gustaveroussy.fr
Médecins Internistes, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Olivier LAMBOTTE
Tel. : 01.45.21.22.05
Email : olivier.lambotte@aphp.fr
Dr. Nicolas NOEL
Tel. : 01.45.21.79.38
Email : nicolas.noel@aphp.fr
Pr. Cécile GOUJARD
Tel. : 01.45.21.23.25
Email : cecile.goujard@aphp.fr
Prise en charge
Prise en charge thérapeutique
Selon étiologie : si dysimmunitaire, cf fiche spécifique
Pas de transfusion de plaquette si origine périphérique en l’absence de saignement engageant le pronostic vital
Discuter la suspension du traitement anti-agrégant plaquettaire ou du traitement anti-coagulant si plaquettes < 50 000/mm3 ou syndrome hémorragique
Indication d’une corticothérapie
Pas de corticothérapie systématique, sur avis du référent spécialiste
Conduite à tenir par rapport à l’immunothérapie
Suspendre l’immunothérapie dans l’attente des résultats du bilan diagnostic si plaquettes < 100 000 /mm3 et/ou diminution significative par rapport à la valeur baseline
Surveillance
NFS à chaque cure
Si chute du chiffre plaquettaire significatif par rapport au baseline : NFS/semaine
Surveillance NFS à adapter selon le chiffre de plaquettes, la cinétique de baisse et la présence ou non d’un syndrome hémorragique
Pharmacovigilance
Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr
CTCAE v4 : Platelet count decreased
(cliquer sur l'image pour agrandir)
