Fréquence rapportée : Non déterminée

Symptômes

Symptômes d’appel caractéristiques

TVP : douleur spontanée, majorée à la palpation, +/- œdème, +/- érythème+/- circulation veineuse collatérale

EP : douleur thoracique spontanée et prolongée, augmentant à l’inspiration profonde +/- associée à dyspnée/polypnée/hémoptysie

Signes cliniques à rechercher

Signes associés :
-Fébricule 38-38,5°c
-Tachycardie

Facteurs favorisants :
Chirurgie récente, traumatisme avec immobilisation des membres inférieurs, hospitalisation récente (<3 mois) pour affection médicale aiguë, cancer avec chimiothérapie, facteur hormonal (hormonothérapie, contraception, grossesse), antécédent EP/TVP, insuffisance cardiaque, limitation de l’autonomie, sédentarité

ECG +++ : souvent normal, tachycardie sinusale/ACFA/surcharge VD : BBD, déviation axiale D avec S1Q3, ondes T négatives de V1 à V4

Signes de gravité

• Polypnée (FR> 30/min), détresse respiratoire
• Lipothymie/syncope
• Signes de choc
• Insuffisance cardiaque droite

=> AVIS REA (A Gustave Roussy DECT 2808)

Recherche antécédents

Voir facteurs favorisants

Etiologies

Etiologies fréquentes en oncologie

Compression tumorale locale
Maladie cancéreuse en rechute ou progression
Thrombose sur accès veineux
Alitement prolongé
Thrombopénie Induite à l’Héparine (TIH)

Etiologies dysimmunitaires à suspecter

Lupus Erythémateux Disséminé (LED), Syndrome des Anti Phospholipides (SAPL) primitif ou secondaire : anticorps anticoagulants circulants ciblant un élément de la coagulation.

// diagnostic différentiel EP :

Pleurésie dysimmunitaire
Péricardite dysimmunitaire
Myocardite dysimmunitaire

Autres étiologies à évoquer

Thrombophilie biologique (déficit en antithrombine, en protéine C, en protéine S, Mutation Leiden du gène du facteur V, Mutation du gène de la prothrombine G20210A, Facteur VIII > 150%.

Diagnostics différentiels :
> TVP : hématome, érysipèle, lymphangite cellulite, lymphoedème
> EP :

• envahissement tumoral thoracique ou pleurésie tumorale
• fractures de côtes sur lésion métastatique/hémoptysie sur lésion tumorale
• pneumothorax
• pneumopathie/pleurésie infectieuse

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

NFS
Ionogramme sanguin, Na, K, urée, créatininémie
TP, TCA, fibrinogène
ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine

//EP :
Gaz du sang artériel : hypoxie, hypocapnie, alcalose respiratoire, effet shunt (PaO2+PCO2 < 120 mmHg)

Troponine, BNP 

Si antécédents familiaux thrombotiques ou sujet jeune ou site atypique :
Dosage des inhibiteurs de la coagulation : antithrombine III, protéines C et S
Recherche des mutations ponctuelles : résistance à la protéine C activée (facteur V Leiden), mutation de la prothrombine

Sérologies infectieuses

Aucune recommandée

Bilan immunologique

En l’absence de cause oncologique évidente :
anticorps antiphospholipides : anti-Béta2GP1, anti-cardiolipine, anti-coagulant lupique

Explorations complémentaires

TVP : doppler veineux

EP : angioTDM thoracique

A discuter avec le référent d’organe concerné :
scintigraphie pulmonaire de perfusion de référence (suivi)
ETT : retentissement cardiaque

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Avis à prendre en l’absence de cause oncologique évidente en vue du bilan du phénomène thrombotique sous immunothérapie

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Internistes, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Olivier LAMBOTTE
Tel. : 01.45.21.22.05
Email : olivier.lambotte@aphp.fr
Dr. Nicolas NOEL
Tel. : 01.45.21.79.38
Email : nicolas.noel@aphp.fr
Pr. Cécile GOUJARD
Tel. : 01.45.21.23.25
Email : cecile.goujard@aphp.fr

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

> Si EP grave : évaluer balance bénéfice/risque d’une thrombolyse +HNF ou thrombectomie chirurgicale ou thrombo-aspiration

> Si CI aux anticoagulants ou échec authentifié des anticoagulants : discuter pose filtre cave

> Sinon :

• -Oxygénothérapie adaptée
• -Anticoagulation curative par HBPM au long cours (≥ 6 mois, tant que le facteur de thrombophilie persiste) : tinzaparine (Innohep®) 175 UI/kg une fois par jour
• -Bas de contention veineuse classe 3 si TVP associée
• -Prise en charge du facteur favorisant si possible

Si clairance créatinine < 30 ml/min : HNF 500 UI/kg/j  (objectif héparinémie à 0.3 - 0.6 UI anti Xa)  IVSE ou en 2 ou 3 injections SC

Indication d’une corticothérapie

Pas de corticothérapie

Conduite à tenir par rapport à l’immunothérapie

Suspendre lors de la phase aigüe si signes de gravité
Poursuite jusqu’à réception du bilan de thrombophilie : si mise en évidence d’un anti-phospholipide, discuter l’arrêt de l’immunothérapie concernée avec le spécialiste référent

Surveillance

Selon étiologie

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

CTCAE v4 

Thromboembolic event

(cliquer sur l'image pour agrandir)