Neuro. - Déficit moteur
Fréquence rapportée
Ipilimumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)
Nivolumab : peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100)
Pembrolizumab : fréquent (≥1/100 à <1/10)
Symptômes
Symptômes d’appel. Caractéristiques
Survenue aiguë ou subaiguë, évolution
Cotation :
- absence de contraction
- contraction sans effet moteur
- contraction avec déplacement (mais pas contre la pesanteur)
- contraction contre la pesanteur
- contraction contre résistance
- normal
Signes cliniques à rechercher
> Syndrome :
Pyramidal : spasticité, ROT vifs, diffusés, Babinski
Neurogène périphérique : hypotonie, ROT abolis, fasciculations, amyotrophie
Myogène : amyotrophie plutôt proximale
Myasthénique : fatigabilité musculaire, atteinte oculomotrice
> Localisation centrale ou périphérique : selon topographie des signes
Centrale :
> encéphalique : hémicorps touchant la face
> tronc : hémicorps + nerf crânien controlatéral
> médullaire : paraplégie, tétraplégie, sd lésionnel et sous lésionnel +/- sd rachidien
Périphérique :
> Mononeuropathie : atteinte d’un tronc nerveux
> Multinévrite : atteinte tronculaire multifocale asymétrique et asynchrone
> Polyneuropathie : bilatérale, symétrique, distale, à début synchrone et d’installation généralement chronique
> Polyradiculonévrite : bilatérale, symétrique, proximale et distale, abolition des ROT, d’installation aiguë ou chronique
Signes de gravité
- Survenue brutale : AVC, possible urgence thrombolyse +++ si <4h30
- Troubles vigilance ou fonctions supérieures
- Troubles de déglutition, dyspnée
- Dysautonomie
- Hypoglycémie
- Troubles ascendants
- Troubles sphinctériens, niveau sensitif
- Complication de décubitus, thromboses
Recherche antécédents
- Traumatisme
- Neurologiques : AVC, migraine (aura), épilepsie
- Néoplasique : méta cérébrales ou rachidiennes
- FDR CV, diabète
- Exposition à des neurotoxiques
Etiologies
Etiologies fréquentes en oncologie
Compresion médullaire /Evolution métastatique cérébrale
Méningite carcinomateuse
Neurotoxicité des traitement antérieurs
Paranéoplasique
Etiologies dysimmunitaires à suspecter
Mono/multinévrite dysimmunitaire
Polyradiculonévrite dysimmunitaire /Guillain Barré
Encéphalite dysimmunitaire
Myélite dysimmunitaire
Vascularite dysimmunitaire
Myasthénie
Myosite dysimmunitaire
Autres étiologies à évoquer
> Vasculaire : début brutal
> Tumoral : début progressif et extension du déficit « en tache d’huile »
> Infectieux : évolution aiguë ou subaiguë avec contexte général infectieux
> Inflammatoire : évolution aiguë ou subaiguë en l’absence de signe systémique
> Dégénératif : aggravation lentement progressive
> Traumatique
> Epileptique : début et fin soudaine, stéréotypé
Explorations complémentaires
Bilan biologique à réaliser
NFS
Ionogramme sanguin (Na, K), urée, créatininémie
Glycémie à jeûn
Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bili T
CRP
TSH
TP, TCA
Sérologies infectieuses
Après avis spécialisé
VIH, VZV, CMV, VHB, VHC
Bilan immunologique
Après avis spécialisé
AAN, ANCA, FR
Explorations complémentaires
Selon orientation : cf annexe
> si atteinte centrale : IRM cérébrale ou médullaire
> si atteinte périphérique : EMG
> si polyradiculonévrite ascendante : PL
Selon orientation étiologique et avis spécialisé :
Biopsie neuro-musculaire (vascularite)
Avis spécialisé
Indication d’un avis spécialisé
Apres l’imagerie en systématique si pas de diagnostic étiologique autre retrouvé
Degré d’urgence selon le mode d’installation et la gravité du déficit
Référent avis spécialisé
Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecin Neurologue, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Dr. Cécile CAUQUIL
Tel. : 01.45.21.27.80
Tel. : 01.45.21.21.21 puis DECT 24564
Email : cecile.cauquil@aphp.fr
Dr. Adeline NOT
Tel. : 01.45.21.21.21 puis DECT 24901
Email : adeline.not@aphp.fr
En cas d’absence :
Dr. Guillaume FARGEOT
Email : guillaume.fargeot@aphp.fr
Dr. Maeva STEPHANT
Email : maeva.stephant@aphp.fr
Pour une consultation non urgente :
Email : consultation.neurologie.bct@aphp.fr
Pour une HDJ-HDS non urgente :
Tel. : 01.45.21.35.54
Email : cellule.ujntc.bct@aphp.fr
Urgences neuro-vasculaires (24h/24) : 01.45.21.38.42
Prise en charge
Prise en charge thérapeutique
Hospitalisation si signes de gravité, sinon, prise en charge ambulatoire possible
Si étiologie dysimmunitaire : voir fiche correspondante
Indication d’une corticothérapie
Pas de corticothérapie systématique, sur avis du spécialiste référent uniquement
Conduite à tenir par rapport à l’immunothérapie
Suspendre l’immunothérapie en cas de signes de gravité, d’évolutivité ou de retentissement sur les activités élémentaires de la vie quotidienne (Grade 3).
Discuter l’arrêt définitif ou la reprise de l’immunothérapie concernée avec le spécialiste référent
Surveillance
Surveillance clinique rapprochée : informer sur les signes de gravité devant amener à consulter, examen neurologique à chaque cure
Pharmacovigilance
Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr
CTCAE v4
Peripheral motor neuropathy
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Annexe
Stratégie diagnostique devant un déficit moteur aigu
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