Fréquence rapportée

Ipilimumab : très fréquent (≥ 1/10)
Nivolumab : fréquent (≥1/100 à <1/10)
Pembrolizumab : fréquent (≥1/100 à <1/10)

Symptômes

Symptômes d’appel. Caractéristiques

T°c > 38°c à 2 reprises ou > 38,3°c

+/- Syndrome grippal :
Asthénie, anorexie, Arthro-myalgies, céphalées

Signes cliniques à rechercher

• point d’appel infectieux :
  • chambre implantable/cathéter : inflammatoire/douloureux
  • respiratoires : toux, dyspnée, expectorations
  • urinaires : brûlures mictionnelles
  • cutanés : érysipèle, cellulite
  • ORL/dentaire
  • digestifs : diarrhée, douleur biliaire +ictère
  • neurologiques : syndrome méningé, purpura
  • articulaire : gonflement douloureux
• thrombose : phlébite, embolie pulmonaire

Signes de gravité

• Fièvre ≥ 39°c  ou persistant > 48h
• Point d’appel infectieux
• Signes de sepsis grave avec défaillance :
  • neurologique : confusion, ralentissement
  • cardiorespiratoire : dyspnée, insuffisance respiratoire aiguë, polypnée, marbrures, hypotension artérielle
  • rénale : oligo/anurie
• Signes de thrombose 
• Neutropénie fébrile

Recherche antécédents

• Fièvre ou syndrome grippal récurrents
• Résultats bactériologiques antérieurs
• Infections récentes
• Antibiothérapies récentes
• Notion de contage, de voyage

Etiologie

Etiologies fréquentes en oncologie

• Sepsis : infection du cathéter, pneumopathie, infection urinaire, angiocholite, érysipèle, foyer infectieux profond
• Thrombose veineuse profonde, phlébite superficielle
• Fièvre spécifique tumorale (diagnostic d’élimination), paranéoplasique

Etiologies dysimmunitaires à suspecter

• Syndrome grippal réactionnel aux immunothérapies
• Colite dysimmunitaire
• Hyperthyroïdie dysimmunitaire
• Thrombose (SAPL)
• Maladie systémique induite

Autres étiologies à évoquer

Virales (contage, contexte saisonnier)
Vasculaire : maladie thromboembolique veineuse, infarctus du myocarde
Hyperthyroïdie
Syndrome post-vaccinal

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

NFS: hyperleucocytose / neutropénie
Ionogramme sanguin (Na, K), urée, créatininémie
TP, TCA, fibrinogène
ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine
CRP
Hémocultures (simultanées : cathéter + périphérique)
BU/ECBU
Prélèvements selon les points d’appels infectieux : ECBC, coprocultures avec recherche Clostridium difficile, PL, échographie cardiaque…

Sérologies infectieuses

Non recommandées en première intention

Bilan immunologique

Non recommandé en première intention

Explorations complémentaires

Imagerie selon les points d’appel ou le diagnostic suspecté :
Infectieux : TDM
Thombose : doppler, angioscanner

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

Uniquement si signe de gravité ou syndrome persistant
Et en l’absence d’autre étiologie évidente

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Internistes, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Olivier LAMBOTTE
Tel. : 01.45.21.22.05
Email : olivier.lambotte@aphp.fr
Dr. Nicolas NOEL
Tel. : 01.45.21.79.38
Email : nicolas.noel@aphp.fr
Pr. Cécile GOUJARD
Tel. : 01.45.21.23.25
Email : cecile.goujard@aphp.fr

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

En l’absence de signes de gravité ou de point d’appel : 
Poursuite possible de l’immunothérapie
Prise en charge ambulatoire possible
Antipyrétique et antalgie par paracétamol
Ne pas introduire d’AINS, d’antibiothérapie ou de corticothérapie sans bilan préalable
Surveillance clinique rapprochée : régression des symptômes et de la fièvre sous 48h, vérifier l’absence d’apparition de points d’appel infectieux
Surveillance biologique toutes les semaines : NFS et CRP, répéter bilan infectieux si récidive épisode fébrile

Si signes de gravité ou point d’appel : 
Hospitalisation
Discuter une unité de soins intensifs (DECT 2808)
Suspendre l’immunothérapie dans l’attente des résultats du bilan diagnostic
Pas de corticothérapie systématique
Antipyrétique et antalgie par paracétamol
Antibiothérapie probabiliste (Béta-lactamine + inhibiteur de béta-lactamase +/- Vancomycine en présence d’un cathéter veineux central) à débuter après la réalisation d’un bilan infectieux minimal (hémocultures, ECBU, prélèvement orienté par la clinique)
Prise en charge des défaillances
Surveillance clinico-biologique rapprochée

Indication d’une corticothérapie

Pas recommandée en l’absence de bilan préalable éliminant une infection

Conduite à tenir par rapport à l’immunothérapie

Suspendre si limitation des activités dans la vie quotidienne (Grade 2)
Reprise à discuter lors de la normalisation des symptômes Arrêt définitif à discuter si limitation de l’autonomie (Grade 3)

Surveillance

Surveillance clinique ambulatoire rapprochée :

• vérifier la régression des symptômes et de la fièvre sous 48h
• vérifier l’absence d’apparition de points d’appel infectieux

Surveillance biologique lors de la cure suivante : NFS, CRP, répéter bilan infectieux si récidive épisode fébrile
La persistance, majoration ou l’apparition d’autres signes cliniques doit motiver l’hospitalisation

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

CTCAE v4 

Symptômes de type grippe
Fièvre

 

 

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