Fréquence rapportée

Ipilimumab : très fréquent (≥ 1/10)
Nivolumab : très fréquent (≥ 1/10)
Pembrolizumab : très fréquent (≥ 1/10)

Symptômes

Symptômes d’appel. Caractéristiques

Fatigue inhabituelle, état de faiblesse généralisée, sans cause immédiate évidente, non améliorée par le repos avec retentissement sur la qualité de vie ou les activités de la vie quotidienne

A évoquer devant : morosité, troubles du sommeil, perte d’autonomie inexpliquée, plainte de l’entourage

Evaluation 

• EVA fatigue
• Horaire dans la journée
• Date d’apparition et circonstances
• Mode évolutif, efficacité du repos
• Manifestations physiques
• Manifestations psychiques

Score : FACIT-F scale (voir  en annexe)

Signes cliniques à rechercher

Fièvre, sueurs, dyspnée
Anorexie, perte de poids
Force musculaire (hand grip)

Rechercher un facteur déclenchant

Rechercher des facteurs favorisants 

• Progression tumorale
• Médicamenteux
• Sédentarité, perte d’autonomie
• Dénutrition
• Douleur
• Troubles psychiques
• Troubles du sommeil
• Infection récente virale ou bactérienne

Signes de gravité

Statut OMS 3 ou 4

Recherche antécédents

• ATCD médicaux : maladies chroniques cardiovasculaires, endocriniennes, respiratoires, hépatiques…
• ATCD psychiatriques : troubles dépressifs, anxieux, …
• ATCD infectieux : tuberculose, infections récentes
• Corticothérapie au long cours
• ATCD personnels ou familiaux de maladies systémiques, d’auto-immunité
• Prises médicamenteuses : psychotropes, opiacés, anti-épileptiques
• Radiothérapie cérébrale

Etiologie

Eléments d’orientation étiologique : Tout symptôme orientant vers un organe

Etiologies fréquentes en oncologie

• Progression tumorale dont cérébrale
• Douleur chronique
• Iatrogène : opiacés, psychotropes, antiépileptiques, …
• Sepsis
• Anémie
• Hypercalcémie (paranéoplasique, métastases osseuses)
• Corticothérapie : diabète corticoinduit, myopathie cortisonique ou insuffisance surrénalienne à l’arrêt
• Séquelles des traitements antérieurs : chirurgies, radiothérapie cérébrale et encéphalopathie post-radique, …

Etiologies dysimmunitaires à suspecter

• Endocriniennes : diabète dysimmunitaire, hypothyroïdie dysimmunitaire, hypophysite dysimmunitaire avec insuffisance anté-hypophysaire, insuffisance surrénalienne périphérique dysimmunitaire
• Métaboliques : insuffisance rénale sur néphropathie dysimmunitaire
• Neurologiques et musculaires : encéphalite dysimmunitaire, polyradiculonévrite aigüe dysimmunitaire, myosite dysimmunitaire, myasthénie
• Hématologiques : anémie hémolytique dysimmunitaire
• Connectivite induite

Autres étiologies à évoquer

Dépression, troubles anxieux
Apnée du sommeil
Décompensation d’une insuffisance d’organe chronique : rénale, cardiaque, respiratoire, hépatique
Infection : tuberculose

Explorations complémentaires

Bilan biologique à réaliser

NFS, plaquettes
Ionogramme sanguin : NA, K, Magnésémie
Urée, créatininémie, BU 
ASAT ALAT GGT PAL BiIirubine
Albumine
Calcémie
Glycémie à jeûn
CRP
Electrophorèse des protides
Ferritinémie
CPK

ECG 

Bilan endo
Cortisol à 8h
TSH, T3,T4

Sérologies infectieuses

Vérifier les statuts VIH VHB VHC et si contexte de syndrome « grippal », vérifier sérologies EBV et CMV avec demande de dosage d’IgM

Bilan immunologique

Après avis spécialisé :
Anticorps anti-nucléaires

Explorations complémentaires

Imagerie afin de permettre une évaluation tumorale

Avis spécialisé

Indication d’un avis spécialisé

En l’absence d’étiologie évidente, si grade 3 ou grade 2 persistant ≥ 6 mois 

Référent avis spécialisé

Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Internistes, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Olivier LAMBOTTE
Tel. : 01.45.21.22.05
Email : olivier.lambotte@aphp.fr
Dr. Nicolas NOEL
Tel. : 01.45.21.79.38
Email : nicolas.noel@aphp.fr
Pr. Cécile GOUJARD
Tel. : 01.45.21.23.25
Email : cecile.goujard@aphp.fr

Prise en charge

Prise en charge thérapeutique

Selon étiologie

Principes généraux :

• Traitement étiologique
• Ne pas conseiller de repos excessif ou sieste
• Techniques d’économie d’énergie : hiérarchiser les objectifs, fractionner les activités, déléguer certaines tâches/aides ménagères
• Prise en charge psychologique : verbaliser, proposer l’intervention du psychologue
• Réhabilitation physique

Pas de corticothérapie

Dépister les complications : syndrome dépressif, perte d’autonomie, complications de décubitus
Surveillance

Indication d’une corticothérapie

Pas recommandée tant que l’étiologie dysimmunitaire n’est pas validée par le spécialiste

Conduite à tenir par rapport à l’immunothérapie

En l’absence de cause identifiée :
Suspendre si  grade 3 ou grade 2 persistant ≥ 6 mois 

Surveillance

A chaque cure : évaluation clinique, FACIT-F scale (voir  en annexe)

Pharmacovigilance

Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr

CTCAE v4 

Fatigue

(cliquer sur l'image pour agrandir)