Général - Amaigrissement, dénutrition
Fréquence rapportée
Pembrolizumab : fréquent (≥1/100 à <1/10)
Symptômes
Symptômes d’appel. Caractéristiques
- Histoire pondérale, IMC
- Enquête alimentaire : EVA des ingesta, rappel de l’alimentation des 24h, Mini Nutritional Assessment (MNA, voir en annexe)
- Dénutrition = perte de poids ≥ 5% en 1 mois
- et/ou
- Avant 70 ans : IMC < 18,5 et/ou albuminémie < 30 g/l
- Après 70 ans : IMC < 21 et/ou albuminémie < 35 g/l
Signes cliniques à rechercher
Nausées, vomissements
Diarrhée
Lésions buccales et douleurs buccales
Troubles de déglutition (odynodysphagie), dysphagie
Oedèmes liés à l’hypoalbuminémie
Troubles du goût ou de l’odorat
Sensation de satiété précoce
Force musculaire (hand grip)
Signes de gravité
- IMC < 16 avant 70 ans, IMC < 18 après 70 ans
- Perte de poids > 10% en 1 mois ou > 15% en 6 mois
- Hypoalbuminémie profonde < 20g/l avant 70 ans ou < 30g/l après 70 ans
Recherche antécédents
- ATCD médicaux de maladies chroniques
- Prises médicamenteuses : antibiothérapie, antidépresseurs, opiacés, corticothérapie récente
- Localisations tumorales ORL/digestives
- Toxiques : OH, tabac
- ATCD oesphagite ou de grêle radique
- ATCD chirurgicaux digestifs ou ORL
Etiologies
Etiologies fréquentes en oncologie
- Candidose buccale, mauvais état buccodentaire
- Obstruction mécanique tumorale digestive/ORL
- Progression tumorale
- Douleur
- Toxique : nausées/vomissements sous opiacés
- Etat dépressif
- Hypercatabolisme en rapport avec syndrome inflammatoire
- Chirurgie digestive : dérivations/grêle court
- Oesophagite radique
- Mucite sous chimiothérapie
- Corticothérapie au long cours
- Perte d’autonomie pour l’alimentation
Etiologies dysimmunitaires à suspecter
- Gastrite dysimmunitaire
- EntéroColite dysimmunitaire
- Maladie coeliaque
- Hyperthyroïdie dysimmunitaire
- Hypophysite dysimmunitaire
- Insuffisance surrénalienne dysimmunitaire
- Diabète dysimmunitaire
- Sarcoïdose dysimmunitaire
- Vascularite dysimmunitaire
- Neuropathie entérique dysimmunitaire
- Maladies systémiques induites
Autres étiologies à évoquer
- Endocrinopathies/maladies métaboliques : hyperthyroïdie, Diabète décompensé, hypercalcémie,phéochromocytome, insuffisance anté-hypophysaire, insuffisance surrénalienne
- Digestif : insuffisance pancréatique ou hépatobiliaire, maladie coeliaque, maladie de Crohn, grêle court
- Insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale
- Maladie neurologique sévère
- Infection chronique : VIH, tuberculose…
- Maladie systémique : connectivites, vascularites, granulomatoses
- Toxique : OH
Explorations complémentaires
Bilan biologique à réaliser
NFS
Ionogramme sanguin (Na, K), protidémie
Urée/Créatininémie
Calcémie corrigée, phosphorémie
Albuminémie, pré-albumine
Glycémie à jeûn
TP, TCA, fibrinogène
ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine, LDH
Lipase
CRP
Vitamine B12, folates, ferritinémie, vit D
TSH, T3, T4
Cortisol à 8h
Sérologies infectieuses
A discuter avec le référent spécialiste :
VIH VHB VHC
Bilan immunologique
A discuter avec le référent spécialiste : anticorps anti nucléaires, anticorps anti-transglutaminase
Explorations complémentaires
A discuter avec le référent spécialiste :
Recto-sigmoïdoscopie
Scanner thoraco-abdominal
Endoscopie digestive haute avec biopsies duodénales
Avis spécialisé
Indication d’un avis spécialisé
Prise en charge nutritionnelle systématique : médecin nutritionniste et diététicienne
RV/HDJ Nutrition : 5612
Si étiologie auto-immune suspectée ou difficulté diagnostique, avis spécialisé selon le point d’appel (digestif, endocrinien, autre..)
Référent avis spécialisé
Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Nutritionnistes,
Diététiciennes à Gustave Roussy : RV/HDJ Nutrition : 01.42.11.56.12.
Médecins Gastroentérologues, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Dr. Michael COLLINS
Tel. : 01.45.21.21.21 puis DECT 14389
Email : michael.collins@aphp.fr
Pr. Franck CARBONNEL
Tel. : 01.45.21.21.21 puis DECT 14211
Email : franck.carbonnel@aphp.fr
Médecins Internistes, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre :
Pr. Olivier LAMBOTTE
Tel. : 01.45.21.22.05
Email : olivier.lambotte@aphp.fr
Dr. Nicolas NOEL
Tel. : 01.45.21.79.38
Email : nicolas.noel@aphp.fr
Pr. Cécile GOUJARD
Tel. : 01.45.21.23.25
Email : cecile.goujard@aphp.fr
Médecin Endocrinologue, Gustave Roussy, Villejuif :
Dr. Amandine BERDELOU
Tel. : 01.42.11.50.25 - Bip 4242
Email : amandine.berdelou@gustaveroussy.fr
Service de Médecine Nucléaire Gustave Roussy : 01.42.11.50.25
Prise en charge
Prise en charge thérapeutique
Selon étiologie
En l’absence de signes de gravité, prise en charge ambulatoire possible
Consultation nutritionniste systématique
Compléments nutritionnels oraux
Indication d’une corticothérapie
Pas recommandée tant que l’étiologie dysimmunitaire n’est pas validée par le spécialiste
Conduite à tenir par rapport à l’immunothérapie
En l’absence de cause identifiée :
Suspendre si perte de poids ≥ 20% ou anorexie sévère (Grade 3)
Reprise à discuter lors de la reprise de poids
Arrêt définitif à discuter si absence d’amélioration du poids à 3 mois malgré une prise en charge adaptée
Surveillance
Clinique :
Poids et évaluation nutritionnelle à chaque cure
Paraclinique :
Albuminémie +CRP toutes les 2 cures
Préalbumine /cure jusqu’à normalisation
Pharmacovigilance
Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr
CTCAE v4
Weight loss
Anorexia
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