Dermato. - Rash
Fréquence rapportée
Ipilimumab : très fréquent (≥ 1/10)
Nivolumab : très fréquent (≥ 1/10)
Pembrolizumab : très fréquent (≥ 1/10)
Symptômes
Symptômes d’appel. Caractéristiques
Exanthème = éruption cutanée d’apparition brutale
- roséoliformes ou rubéoliformes : petites macules rosées, pâles, bien séparées les unes des autres ;
- morbilliformes : maculo-papuleux rouges, pouvant confluer en plaques séparées par des espaces de peau saine avec une surface douce, veloutée à la palpation
- scarlatiniformes : en plaques diffuses rouge vif, légèrement granités à la palpation, sans intervalle de peau saine, chauds ou cuisants, s’intensifiant dans les plis, pouvant évoluer vers une desquamation secondaire en larges lambeaux
Signes cliniques à rechercher
En faveur d’une infection virale :
Monomorphisme de l’exanthème, contexte épidémique, notion de contage, fièvre, syndrome grippal, énanthème, présence d’adénopathies
En faveur d’une cause médicamenteuse :
Prurit, polymorphisme de l’éruption, éosinophilie sanguine, introduction d’un médicament 5 à 14 jours avant l’éruption
Signes de gravité
Fièvre > 39°C
Atteinte des muqueuses et des conjonctives
Ulcérations, érosions muqueuses
Erythrodermie : atteinte de l’ensemble des téguments
Adénopathies
Diffusion du rash
Infiltration des lésions, œdème du visage
Douleurs cutanées ou muqueuses intenses
Signe de Nikolsky
Purpura ou nécrose
Signes extra-cutanés
Recherche antécédents
ATCD allergiques
Médicaments récemment introduits : antibiotiques (b-lactamines, sulfamides,..), anti-comitiaux, AINS
Statut vaccinal ROR
Etiologies
Etiologies fréquentes en oncologie
Xérose cutanée
Médicamenteux autre
Métastases cutanées, nodules de perméation
Etiologies dysimmunitaires à suspecter
Rash erythémateux maculopapuleux dysimmunitaire Syndrome de Sweet
DRESS
Syndrome de Stevens-Johnson, Syndrome de Lyell
Psoriasis dysimmunitaire
Autres étiologies à évoquer
Morbiliforme : mégalérythème épidémique (Parvovirus B19), mononucléose infectieuse (EBV), rougeole (Paramyxovirus), fièvre boutonneuse méditerranéenne (Rickettsia conorii), infections à Enterovirus (Coxsackie, echovirus 9), Adénovirus, Hépatite B, méningococcie, Mycoplasma pneumoniae, …
Roséoliforme : exanthème subit (HHV6 ou HHV7), rubéole (togavirus), primo-infection VIH, syphilis secondaire
Scarlatiniforme : Scarlatine (toxine érythrogène par du streptocoque β-hémolytique), scarlatine staphylococcique,
Dg différentiels :
Purpura : ne disparaît pas à la vitro-pression
Angiomes et télangiectasies
Erythème vasomoteur
Urticaire
Cause exogène : piqûre d’insecte, brûlure, photo-toxicité
Explorations complémentaires
Bilan biologique à réaliser
NFS
Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bili T
Si fièvre hémocultures
Sérologies infectieuses
MNI, TPHA, VDRL
VIH, VHB
Sérologie CMV, parvovirus B19, syphilis
HHV6, HHV7
Bilan immunologique
Aucun recommandé en première intention
Explorations complémentaires
Après avis spécialisé : biopsie cutanée
Avis spécialisé
Indication d’un avis spécialisé
Systématique si étiologie dysimmunitaire suspectée, en l’absence d’autre cause évidente
Référent avis spécialisé
Si avis spécialisé nécessaire : coordonnées du référent pour les toxicités sous immunothérapies – Gustave Roussy
Avis urgent (tél) ou semi-urgent (email)
Médecins Dermatologues, Gustave Roussy, Villejuif :
Tel. : 01.42.11.42.11
Interne Dermatologie : bip 4201
Pr. Caroline ROBERT
Email : caroline.robert@gustaveroussy.fr
Dr. Christine MATEUS
Email : christine.mateus@gustaveroussy.fr
Prise en charge
Selon étiologie, voir fiche pathologie dysimmunitaire correspondante
Prise en charge thérapeutique
Rash de Grade 1 ou 2 :
Poursuite de l’immunothérapie possible
Prise en charge ambulatoire possible
Traitement symptomatique par dermocorticoïdes (DIPROSONE crème : 1 à 2 applications par jour) et antihistaminiques (levocetirizine 5 mg ou desloratadine 5mg)
Pas de corticothérapie systémique systématique
Surveillance clinique : examen cutanéo-muqueux à chaque cure, à adapter selon la sévérité et l’évolution
En l’absence d’amélioration à 1 mois ou aggravation :
Suspendre l’immunothérapie jusqu’à résolution des symptômes
Discuter avec le référent spécialiste une corticothérapie orale : Prednisone 0,5 à 1 mg/kg/jour ; en l’absence d’une corticothérapie prolongée il convient d’éviter la prescription de BACTRIM (risque de rash)
Discuter l’arrêt de tout traitement concomitant susceptible de favoriser un toxicité cutanée (inhibiteurs de la pompe à proton, antibiotiques, antiépileptiques,…)
Surveillance clinique initialement rapprochée : examen cutanéo-muqueux 1 fois par semaine, à adapter selon la sévérité et l’évolution
Rash de Grade 3 avec signes de gravité : (> 30% surface corporelle et signes de gravité et/ou menace vitale)
Suspendre l’immunothérapie jusqu’à résolution des symptômes
Discuter une hospitalisation
Traitement symptomatique par dermocorticoïdes (DIPROSONE crème : 1 à 2 applications par jour) et antihistaminiques (levocetirizine 5 mg ou desloratadine 5mg)
Discuter avec le référent spécialiste une corticothérapie orale ou IV : Prednisone 0,5 à 1 mg/kg/jour ; en l’absence d’une corticothérapie prolongée il convient d’éviter la prescription de BACTRIM (risque de rash)
Surveillance rapprochée : examen cutanéo-muqueux 2-3 fois par semaine, à adapter selon la sévérité et l’évolution
Discuter l’arrêt de tout traitement concomitant susceptible de favoriser un toxicité cutanée (inhibiteurs de la pompe à proton, antibiotiques, antiépileptiques,…)
Discuter la reprise ou l’arrêt définitif de l’immunothérapie concernée avec le référent spécialiste
Indication d’une corticothérapie
Pas recommandée tant que l’étiologie dysimmunitaire n’est pas validée par le spécialiste, indiquée si Grade 3 ou Grade 2 persistant malgré un traitement adapté
Conduite à tenir par rapport à l’immunothérapie
Discuter la suspension si signes de gravité, si Grade 3 ou Grade 2 persistant malgré un traitement adapté
Surveillance
Surveillance clinique : examen cutané au minimum à chaque cure, à adapter selon la sévérité et l’évolution
Pharmacovigilance
Pour faciliter le processus de déclaration, l’équipe de pharmacovigilance de REISAMIC est disponible pour vous aider
en semaine, de 9h à 18h au : 01 42 11 61 00
par email : phv@gustaveroussy.fr
ou sur le site https://reisamic.fr
Cas rapportés dans la littérature
Lacouture, M. E., Wolchok, J. D., Yosipovitch, G., Kähler, K. C., Busam, K. J., & Hauschild, A. (2014). Ipilimumab in patients with cancer and the management of dermatologic adverse events. Journal of the American Academy of Dermatology, 71(1), 161–169. http://doi.org/10.1016/j.jaad.2014.02.035
CTCAE v4
Rash maculo-papular
(cliquer sur l'image pour agrandir)
