Les morphiniques en pratique
I. Protocoles de titration en morphinique
1. Titration de morphine IV (douleur aiguë sévère)
- Dose de charge = induction d’une analgésie rapide si douleur intense
- Dose : 0,1mg/kg en présence d ’un médecin
- Max 6mg (attention si patient naïf d’opioïde, faire 3mg à qq min d’intervalle plutôt que 6mg en 1 fois)
- Surveillance clinique et de la SpO2
- Titration
- Doses de 0,025 mg/kg
- Répétition toutes les 10 minutes jusqu’à analgésie efficace en absence de signe de surdosage.
- S’arrêter au bout de 6 prises et réévaluer
- Exemple : patient de 13 ans, 40 kg
- Dose de charge 0,1 x 40 = 4mg IV
- +10 minutes : EN = 6 + 1mg IV
- +10 minutes : EN = 5 + 1mg IV
- +10 minutes : EN = 2 Fin de titriation
Passage en morphine en PCA à 20µg/kg/h = 0,8 mg/h + bolus 0,8 mg max 6/h période réfractaire 10minutes.
2. Protocole titration douleur intense en ambulatoire (>5/10)
- Morphine LI : 0,2 mg/kg/4h systématique + interdose de 0,2 mg/kg si douleur malgré doses fixes avec une période réfractaire de 40 minutes
- Au bout de 24/48h passage en LP toutes les 12 heures : en fonction de la douleur, nombre d’interdoses et tolérance
- Puis augmenter par palier de 25 à 50% les doses fixes, avec interdoses de 1/10ème à 1/6ème de la dose totale.
- Exemple : patient de 3 ans, 12 kg
- Titration par 0,2 x 12 = 2,4mg = 2 gouttes d’Oramorph® à 20mg/ml soit 1.25mg/goutte, toutes les 4 heures + interdoses de 2 gouttes si besoin
- Au bout de 24h, a pris toutes ses doses et a eu besoin de 6 interdoses supplémentaires
- = total de 2,4 x 6 en base = 14,4mg et 2,4 x 6 = 14,4mg supplémentaire en interdoses
- Base à augmenter de 25 à 50% car bonne tolérance et 6 interdoses pour avoir une douleur contrôlée : donc entre 17,3 mg (= 14,4 + 25%) et 21,6 (= 14,4 + 50%) en taux de base : plutôt Skenan® LP 10mg x 2 en ouvrant les gélules + interdoses d’Oramorph à 2,4 mg (2 gouttes)
Doses équianalgésiques
(cliquer sur image pour agrandir).
Changement d’opioïdes indiqué en cas d’absence d’inefficacité de la molécule opioïde en cours malgré une augmentation rapide des doses et/ou en cas d’effets secondaires rendant impossibles l’augmentation des doses :
- Faire une réduction de 25 à 50% en marge de sécurité à partir des doses calculées d’équianalgésie
- Pondérer cette réduction en fonction de l’état clinique et de la situation de 15 à 30%.
II. Relais des opioïdes
(cliquer sur l'image pour agrandir)
(cliquer sur l'image pour agrandir)
(cliquer sur l'image pour agrandir)
(cliquer sur l'image pour agrandir)
(cliquer sur l'image pour agrandir)
(cliquer sur l'image pour agrandir)
III. Effets secondaires et surdosage
1. Surdosage en morphine + dépression respiratoire
- Antidote = Naloxone (Narcan)
- Narcan 1 ampoule = 0,40 mg = 1 ml dilué dans 10 ml de sérum physiologique à injecter ml par ml jusqu'à FR > 10.
- Le Narcan doit parfois être prolongé surtout lorsque l’opioïde est à demi-vie longue (méthadone, patch de fentanyl, formes LP parfois).
2. Prurit dans le traitement par morphine
- Si prurit, associer, soit :
- du Nubain 0,1 mg/kg/j, en IVC pendant 24 – 36h
- du Narcan 0.5 – 1 µg/kg/h en IVC pendant 24 – 36h
- A faire à chaque augmentation de dose, et ne pas continuer au-delà de 1 à 2 jours.
- L’alternative est le changement d’opioïde.
3. Dysurie sous morphine
- Utiliser la Prostigmine (Mestinon) (1amp = 0,5 mg) :
- < 20 kg : ¼ d’ampoule
- 20 à 40 kg : ½ ampoule
- > 40 kg : 1 ampoule
4. Constipation
- Traitement préventif systématique : laxatifs (Importal ou Forlax) ou huile de paraffine (gelée de lansoyl).
- En cas de constipation rebelle l’indication du Relistor peut être discutée avec l’équipe d’analgésie. AMM >18 ans. Contre-indication : carcinose et/ou risque d'occlusion, car risque de perforation digestive.
5. Hallucinations dans le traitement par morphine
- En cas de cauchemars, hallucinations, hoquet ou troubles du comportement, on peut associer de l’Haloperidol à 0,02 à 0,2 mg/kg, 3 fois par jour.
- (Haldol : 2 mg/ml = 20 gouttes) (1 goutte=0,1 mg).
6. Nausées et vomissements
Aucun traitement préventif à donner en systématique.
Si nausées et/ou vomissements :
- HALOPERIDOL 1 à 5 gouttes x3/J ou DROPERIDOL (AMM nausées post-op >2ans) 20-50µg/kg, dose max 1,25mg, en une prise
- ZOPHREN comprimé/lyophilisat/IV : <12kg : 2mg, 12 – 25kg : 4mg, >25kg : 8mg
- VOGALENE solution buvable 0.1% 1mg/ml, lyophilisat 7.5mg, gélule 15mg (moins spécifique pour nausées morphine-induit)
- <15kg : 1mg/kg/J en 3 prises/J
- 15kg-12ans : 15mg en 3 prises/J
- >12ans : 15-30mg en 3 prises/J
- Traitements non médicamenteux, pas spécifique pour nausées morphine-induit :
- TENS : A mettre sur le poignet sur le P6 acupoint :
- Auriculothérapie (disponible à GR) / Acupuncture
Marie-Anne SEVEQUE - Lucy METAYER - GUSTAVE ROUSSY - Mise à jour en avril 2023.