1. Dénutrition

Le dépistage de la dénutrition doit être systématique. Il est réalisé par les médecins et les soignants, et éventuellement complétés par la diététicienne.

Le dépistage de la dénutrition comporte poids mesuré, taille mesurée, rapport poids sur poids attendu pour la taille (P/PAT), IMC actuel et IMC théorique pour l’âge, ingesta caloriques et protéiques. La dénutrition est définie par un P/PAT <80% et/ou un IMC < 3e percentile.

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*La dénutrition sévère est une contre-indication à la pose de la gastrostomie. En cas de dénutrition sévère, une renutrition d’au moins 14 jours doit être réalisée avant la pose de la gastrostomie.

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Indice de Waterloo : rapport entre le poidsmesuré et le poids attendu pour la taille (P/PAT). Un P/PAT <80 % signe une dénutrition modérée alors qu’un P/PAT < 70 % signe une dénutrition sévère.
Hankard R et al. Malnutrition screening in clinical practice.Arch Pediatr. 2012;19(10):1110-7

Utilisation du Dédé®

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1. Lire le poids attendu selon la taille de l'enfant grâce au disque
2. Poids Mesuré < 80 % Poids Attendu = dénutrition

2. Nutrition entérale

Indications

Enfant présentant une dénutrition sévère et/ou des ingesta aux 2/3 des besoins pendant plus de 7 jours, et pour lequel la voie entérale est utilisable.

Contre-indications

• à la NE : obstruction digestive, occlusion, péritonite.
• à la pose de la SNG : plaquettes < 20000 mm3 malgré transfusions, mucite sévère (grade ≥ 3).

Modalités pratiques

• étape 1 : information de l’enfant et de ses parents (pose de la sonde, modalités d’instillation, objectifs de la NE, effets secondaires) ;
• étape 2 : choix de la sonde :

  Matériau : silicone ou polyuréthane, lestée, avec guide
  Calibre de la SNG : < 4 kg = CH5, 4-10 kg = CH6, > 10 kg = CH8
  Mesure longueur de sonde à mettre en place = distance narine-lobe d’oreille + lobe d’oreille-pointe sternale + 0-5 cm

• étape 3 : pose et fixation de la sonde.
• étape 4 : choix du produit de NE, cf. tableau 1. Le produit initialement utilisé sera toujours un produit standard isocalorique isoprotidique sans fibre. Un produit hypercalorique pourra se substituer au produit isocalorique à partir du 3e jour en l’absence de signes de mauvaise tolérance. Les fibres pourront être introduites à partir du 3e jour en l’absence de signes de mauvaise tolérance.
• étape 5 : mise en route de la NE : La NE est réalisée en cyclique nocturne en commençant à 10 ml/h (avec pompe régulatrice de débit systématique) puis augmentation de 10 ml/h tous les jours en l’absence de signes de mauvaise tolérance (cf. infra). L’instillation « bolus » discontinue peut être envisagée au-delà de 48 heures de bonne tolérance.
• étape 6 : entretien de la SNG : elle doit être rincée au moins 2 fois par jour avec 20 ml d’eau. Aucun médicament ne doit être délivré par la SNG.
• étape 7 : surveillance :
  • observance : calories totales reçues, ingesta oraux
  • efficacité : poids, taille, P/PAT au moins 1 fois/semaine
  • tolérance : vomissements, selles (nombre et consistance)

En cas de vomissements sous NE

• vérifier la position de la sonde par une radiographie de contrôle ;
• arrêter le NE pendant et optimiser le traitement anti-émétique par l’association d’un prokinétique;
• reprendre la NE le lendemain au débit 10 ml/h et augmenter de 10 ml/h par jour ;
• en cas de récidive, discuter la pose d’une sonde jéjunale.

En cas de diarrhée sous NE

• vérifier la position de la sonde par une radiographie de contrôle (elle peut être trop loin (duodénale ou jéjunale) ;
• faire coproculture avec recherche de clostridium difficile et sa toxine ;
• diminuer le débit de NE de moitié avec un produit contenant de la gomme guar et instiller en Y le même volume de NaCl à 0,9% ;
• discuter les ralentisseurs du transit en l’absence de contre-indication.

En cas d’obstruction de sonde

• rinçage avec eau de Vichy ou cola ;
• en cas d’échec, effectuer un changement de sonde.

Evaluation à J7-J10

La nutrition parentérale de complément doit être discutée si apports oraux et entéraux insuffisants (apports totaux inférieurs aux 2/3 des apports recommandés). La NP ne se substitue pas à la NE mais la complète sans dépasser 100% des apports recommandés.

Evaluation avant la sortie

La NE pourra être poursuivie (si ingesta < 2/3 des besoins) à la sortie de l’enfant si nécessaire selon les modalités habituelles de mise en œuvre de la nutrition entérale à domicile. La diététicienne devra être avertie au moins 48 heures avant la sortie de l’enfant.

3. Nutrition parentérale

Indications

Toujours préférer la nutrition entérale quand elle est possible, totale ou partielle.

Enfant présentant une dénutrition sévère et/ou des ingesta aux 2/3 de ses besoins pendant plus de 7 jours, et dont le tube digestif n’est pas utilisable ou non accessible = péritonite, occlusion, CI à la SNG (cf. supra).
Il peut s’agir d’une NP totale (NPT) si l’enfant ne s’alimente pas du tout ou d’une NP de complément (NPC) en cas de NE ou NO insuffisante.

Contre-indications : il n’y a pas de contre-indication absolue à la NP. Elle sera très limitée en l’absence de VVC.

Modalités pratiques

Mise en route de la NP : La NP est réalisée en continu sur 24 heures en cas de NPT ou cyclique nocturne en cas de NPC. Elle sera toujours délivrée avec pompe régulatrice de débit.

Les apports hydriques sont à adapter en fonction de la pathologie, des pertes digestives et urinaires.

Lipides : max 150 à 200 mg/kg/heure, soit 2 à 3 g/kg/jour selon l’âge et à la durée de la perfusion.
Introduction des lipides entre J2 et J4 à 0,5 g/kg/jour (pour les patients <20kg) puis augmentation de 0,5 g/kg/jour.

Glucose : 1 g/kg/heure, soit 15 à 18 g/Kg/jour maximum selon l’âge et la durée de la perfusion.
Protéines : 1g/kg/j à augmenter par palier de 0.5g/kg jusqu’à 2 à 2.5g/kg/j
L’apport en vitamines et oligoéléments est obligatoire dès le premier jour de NP exclusive.
Ne pas dépasser 50% des besoins caloriques à J1 et augmenter d’environ 10% par jour.

En cas de NPC : l’apport parentéral doit être adapté aux apports oraux et entéraux sans dépasser, au total, 100% des apports caloriques recommandés.

Surveillance 

• observance : calories totales reçues, ingesta oraux
• efficacité : poids, taille, P/PAT au moins 1 fois/semaine
• tolérance : aspect local de la VVC, température,
• Bilan sanguin 2 fois par semaine : ionogramme sanguin, réserve alcaline, glycémie– BHC – NFS plaquettes – hémostase
• Bilan 1 fois par semaine : triglycérides
• Bilan urinaire 2 fois par jour: bandelette urinaire (glycosurie et protéinurie)

Evaluation à J7-J10

La nutrition entérale doit être régulièrement considérée et mise en route si elle devient possible. La NP peut être interrompue si les apports entéraux (NO + NE) > 2/3 des besoins caloriques.

Evaluation avant la sortie

La NP pourra être poursuivie (si ingesta < 2/3 des besoins) à la sortie de l’enfant si nécessaire selon les modalités habituelles de mise en œuvre de la nutrition parentérale à domicile.

ATTENTION : Les électrolytes suivants sont incompatibles entre eux. Leur mélange risque de provoquer des précipités.

• bicarbonates et calcium, quelles que soient les quantités
• phosphates et calcium, au-dessus de 20mmol/l de phosphore et 15mmol/l de calcium.

Cas particuliers :

• Restriction hydrique ou glucidique : Diminuer le volume sans changer la composition.
• Restriction sodée : Remplacer le volume de NP2 ou de Pédiaven par le même volume d'un soluté composé par du G30 % ou G50 % du Vaminolact à parts égales (par exemple, 600 ml de NP2 seraient remplacés par 300 ml de G30% et 300 ml de Vaminolact) et des intralipides.