Nausées/vomissements et cancer (Pédia.)
Notion
Les nausées/vomissements induits par les traitements oncologiques peuvent être classés selon leur temporalité et contexte d’apparition :
- Aigus : dès le début de la chimiothérapie jusqu’à 24H après la fin
- Retardés : après 24H, jusqu’à J7 post fin de chimiothérapie.
- Anticipés : dans les 48H avant le début de la chimiothérapie.
- Plus fréquents si : anxiété , mauvaise tolérance de la cure précédente
- Non-maîtrisés / réfractaires : surviennent ou persistent à un traitement adapté
Facteurs prédisposants
Le risque émétogène des traitements est multifactoriel et lié au :
- Contrôle des cures précédentes
- Patient
- Traitement : Produit(s) de chimiothérapie(s) et leur combinaison / Radiothérapie
- Concernant le CONTROLE DES CURES PRECEDENTES : il est PRIMORDIAL
- Si la prise en charge initiale n’est pas suffisante, il faut l’adapter à la cure suivante.
- Concernant le PATIENT : il existe peu d’études en onco-pédiatrie (extrapolations de l’adulte et/ou d’anesthésie).
- Certains facteurs liés au patient vont impacter la probabilité d’avoir des nausées/vomissements plus importantes avec les traitements :
- Age : les enfants de plus de 5 ans sont plus à risque
- Antécédents de mal des transports
- Anxiété, et/ou manque de sommeil
- Pour des cures/traitements suivants : nausées/vomissements avec les traitements antérieurs, ou nausées/vomissement anticipés
- Certains facteurs liés au patient vont impacter la probabilité d’avoir des nausées/vomissements plus importantes avec les traitements :
S’il existe plusieurs facteurs de risque : mettre en place un traitement prophylactique d’emblée, même pour un protocole de faible risque émétogène.
Protocole
- Prendre les recommandations du médicament le plus émétisant
- Les niveaux émétisants ne s’additionnent pas, hormis certains associations particulières (détaillés dans le tableau)
- On peut adapter les traitements si les médicaments administrés sur plusieurs jours ne sont pas tous du même risque
- Perfuser les chimiothérapies très émétisantes la nuit (cisplatine)
- Débuter le traitement prophylactique avant la chimiothérapie (1H si per os / 30min si IV)
- Anticiper pour la cure suivante (anxiolytique si nécessaire)
Radiothérapie
Le risque émétogène de la radiothérapie est impacté par :
- Le champ (plus à risque si SNC, abdominale ou TBI)
- Irradiation abdominale (foie, tube digestif) : Zophren® PO 1h avant chaque séance
- Irradiation du SNC : corticoïdes +/- anti-D2 selon le champ d’irradiation
- La dose
- Les modalités (plus à risque si hypofractionnée)
- Avec/sans chimiothérapie :
- Si radio-chimiothérapie, traitement guidé par le risque émétogène de la chimiothérapie. Si champ à haute risque, soit ajouter des corticoïdes, soit passer au groupe de risque émétogène supérieur.
NB : l’efficacité du Zophren® peut diminuer après la première semaine de radiothérapie
Nausées et/ou vomissements aigus
RECOMMANDATIONS SELON LE NIVEAU DE RISQUE :
- Très faible :
- Aucune prophylaxie primaire, sauf si facteur de risque individuel
- Faible :
- Monothérapie en dose unique avec Sétron (Ondansétron)
- Moyenne :
- Bithérapie avec Sétron (Aloxi® > Zophren® jusqu’à 24/48H après la fin de la chimiothérapie) +/-
- Anti-NK1 chez les grands (Emend®) (ou Akynzeo® voir ci-dessous)
- Si besoin, ajout d’un anti-D2 (Haldol®/Vogalene®).
- Haute :
- Triple thérapie avec Sétron (Aloxi®- Zophren jusqu’à H48 fin de la chimiothérapie) +
- Anti-NK1 (aprépitant) +/-
- Anti-D2 (Haldol®/Vogalene®) +/- jusqu’à 48h après la fin de la chimiothérapie.
- Si besoin, ajout de corticoïdes en l'absence de contre-indication.
Pour les plus grands (adultes et OK senior) : AKYNZEO®
Réévaluation avant la prochaine cure pour adapter le traitement préventif si nécessaire.
Penser à ajouter une prescription pour un traitement de secours en cas de besoin malgré la prophylaxie primaire.
En cas d’échec :
- Passer au palier au-dessus du niveau de risque
- Changer de Sétron : Palonosétron (Aloxi®) si Ondansetron (Zophren®)
- Changer de neuroleptique : Haldol/Vogalene à Largactil
- En l’absence de contre-indication aux corticoïdes, ajout du solumedrol/solupred
- Ajouter un anxiolytique
Possibilité de mettre en place une HAD pour 24 – 48 h à la sortie pour antiémétique par voie IV. A anticiper dès J1.
ATTENTION ! En cas de syndrome pyramidal aux neuroleptiques (Plitican®, Primperan®, Largactil®) :
Antidote : Lepticur (1/2 à 1 amp IVD, AMM adulte)
CI (relative) à l’utilisation ultérieure des neuroleptiques
Nausées et/ou vomissements retardés
Optimiser le contrôle des nausées et des vomissements pendant la cure diminue la fréquence et la sévérité des nausées/vomissements retardées.
Les chimiothérapies prédisposantes :
- Ciplastine > 50mg/m²
- Carboplatine > 300mg/m²
- Cyclophosphamide > 600mg/m²
- Doxorubicine > 50mg/m²
Des facteurs individuels favorisants :
- Anxiété
- Age : plus fréquent chez adolescent/adulte
Traitement :
- Switch au Akynzeo® ou continuer Sétron (Zophren®) pendant 48H +/- ou ajout anti-D2 (Haldol® ou Vogalène®) selon indication (protocole/patient)
- Vérifier la durée d’Emend®/Akynzeo® (5 jours)
- Rajouter benzodiazépine / corticoïdes pendant 3J au maximum (risque de mésusage des benzodiazépines)
- Renforcer le traitement prophylactique lors la prochaine cure+++
Nausées et/ou vomissements anticipés
- Réassurance
- Prise en charge psychologique
- Benzodiazépines / antihistaminiques dès la veille de la chimiothérapie
Discuter alternative non-médicamenteuse :
- Acupression – point P6
- Homéopathie – huiles essentielles à la menthe….
- Hypnose
- Auriculopathie
- Sophrologie ...