Notions

complication digestive de la chimiothérapie pouvant atteindre toute la muqueuse du tube digestif, le plus souvent évidente au niveau de la muqueuse orale. Possible surinfection virale ou fongique.

Etiologies

• Myélosuppression.
• toxicité muqueuse directe des drogues anticancéreuses.
• baisse de renouvellement des cellules basales de l'épithélium.

Agents favorisants

• Chimiothérapie conventionnelle : toxicité selon la posologie, la durée de perfusion et leur association, les protocoles COPADM et VIDE sont particulièrement mucigènes :
  • Adriamycine
  • Méthotrexate à haute dose
  • Aracytine à haute dose
  • Etoposide
  • Ifosfamide
  • Cyclophospamide
• Chimiothérapie hautes doses : Thiotépa, Busulfan, Melphalan.
• Radiothérapie (UCNT).

Clinique

Délai d’apparition d’environ 1 semaine après la dernière chimiothérapie, concomitante à la neutropénie.

• Premiers signes : douleurs, difficulté à déglutir, hyper salivation et dysphagie/ dysphonie.
• Présence d'une muqueuse sèche rouge, recouverte d'une couche blanchâtre (bouche et pharynx).
• L'évolution peut se faire vers une nécrose, avec une surface muqueuse nue, fréquemment sanglante. Attention à l’obstruction des voies aériennes dans les formes très hémorragiques.
• Complications possibles :
  • Surinfection à virus Herpès : lésions vésiculeuses.
  • Surinfection à Candida : couche blanche ayant tendance à se généraliser.
  • Œsophagite : vomissements +/- sanglants (possibilité de présence de lambeaux muqueux).
• L'extension distale de la mucite peut être à l'origine des douleurs abdominales de type colique, parfois difficiles à soulager, des diarrhées avec du sang et des fissures anales.

Diagnostic

clinique avant tout +++

• Prélèvements microbiologiques systématiques (Recherche de surinfection HSV, bactérie, candida).
• Si présence de vomissements sanglants avec atteinte buccale modérée, discuter l'indication d'une fibroscopie.
• Coproculture systématique et recherche de toxine du Clostridium difficile, en cas de diarrhée muqueuse avec ballonnement abdominal.

Prévention

Une stricte hygiène orale par

• Soins de bouche : 4-6x/j systématique en cours de chimiothérapie et pendant la durée de l'aplasie :
  • Chlorhexidine (Eludril®) 1/3 flacon + eau minérale).
• Brossage bi-quotidien des dents : avec une brosse à dents souple sauf thrombopénie, gingivorragie.
• Ablation des appareils orthodontiques : pour les chimiothérapies mucigènes.

Traitement

• Si douleurs, ajouter une cuillère de Xylocaïne visqueuse® dans le flacon de bains de bouche classiques (6x/j max)
• Antalgiques par voie générale, par ordre croissant :
  • Paracétamol : 15 mg/kg 4 fois/j
  • Enfant >12 ans : Topalgic® : 100-200 mg en 2 fois
  • Péthidine (Dolosal®) : 4-10 mg/kg/j IVC + bolus, associé au Rivotril® 0.01 à 0.05 mg/kg/j IVC (prévention des convulsions liées au dolosal, à poursuivre 24h après la fin du dolosal).
  • Fentanyl® : 1 µg/Kg/h en IVC + bolus
  • Kétamine® : Après accord de l’équipe de la douleur (2890), débuter à 0.5 mg/kg/j en IVC (possibilité d’augmenter jusqu’à 2mg/kg/j)
  • Garder à l’esprit que le contrôle total de la douleur de mucite est un objectif impossible à atteindre.
  • Bien évaluer le bénéfice de l’augmentation des doses.
• Si mucite sévère avec antalgique à doses importantes :
  • Monitorage de la fréquence respiratoire et de la saturation.
• Si hémorragie digestive :
  • Mopral® IV 40mg/m²/j ou Mopral® PO 1-4mg/kg/j.
  • (Attention ! Interdit avec administration de MTX).
• Si l’enfant ne peut pas s'alimenter :
  • Nutrition parentérale à débuter rapidement.
• Si gingivite nécrotique :
  • Rechercher une infection par des anaérobies.
  • Si nécessaire, traiter par des antibiotiques efficaces (ureidopenicillines, métronidazole).
• Si suspicion d'infection herpétique :
  • Après prélèvement virologique, si sérologie HSV positive, ajouter l'Aciclovir® par voie IV 250mg/m2/8h pendant 5 jours.
  • Si sérologie négative, attendre les résultats des prélèvements.

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