1. Règles

fiche en cours d'écriture

2. Fertilité

fiche en cours d'écriture

3. Corticoïdes

Fiche mise à jour en février 2023 avec Dr Pinto, Dr Samara-Boustani et Dr Kariyawasam - Service d’Endocrinologie Pédiatrique, Hôpital Necker Enfants Malades

Notions :

La corticothérapie est largement utilisée en oncologie pédiatrique, que ce soit comme traitement à visée antimitotique (comme dans les lymphomes) qu’à visée anti-inflammatoire ou antalgique (limiter l’œdème en cours de radiothérapie, en soins palliatifs…).

 

Règles générales à respecter pour toute prescription de corticothérapie :

 

Pour les traitements au long cours :

• Préférer la prise unique matinale pour diminuer la freination surrénalienne (pic de cortisolémie physiologique à 8h).
• Ou en 2 prises à 8h et 12h  (sauf indications protocolaires ou indication pour HIC).

Surveillance en cours de traitement :

• Poids, taille, TA, effet cushingoïde (graisse facio-tronculaire, vergetures).
• Ionogramme sanguin (K+), BU (glycosurie). 
• Bilan phospho-calcique, bilan lipidique, si traitement au long cours.

Mesures associées en fonction de l’état nutritionnel et du contexte :

• Règles hygiéno-diététiques : régime riche en apports calcique et protidique, régime hyposodé et réduction des sucres rapides, supplémentation vitamino-calcique.
• Si traitement > 15 jours, arrêt progressif.

Traitement et surveillance après corticothérapie prolongée :

 

Rappel Physiologique :

La corticothérapie prolongée entraîne un freinage de l’axe corticotrope au niveau hypophysaire et surrénalien :

• ↓ ACTH
• ↓ Cortisolémie

Ordre de récupération de la fonction surrénale :

↑ ACTH, puis ↑ cortisol, puis ↑ SDHA

1 mg d’équivalent prednisone (Cortancyl ou de Solupred) = 5 mg d’Hydrocortisone.

Dose physiologique d’hydrocortisone = 10 mg/m²/J en 2 prises.

 

Tableau d'équivalence des différents traitements corticostéroïdes :

Protocole d'arrêt de la corticothérapie :

Décroissance progressive de la corticothérapie si corticothérapie prolongée :

• Durée >3 semaines
• Dose >3mg/m²/J d’équivalent prednisone
• Et/ou signes cliniques pouvant faire évoquer une insuffisance corticotrope

 

Déroulement pratique :

1. Diminuer la corticothérapie progressivement jusqu’à 3mg/m2/j d’équivalent prednisone

2. Puis relais par hydrocortisone à une dose de 10 mg/m²/J si âge ≥2 ans et à 12 mg/m²/J si âge <2 ans, en 2 prises

• Avec conseils et carte d’insuffisance surrénale :
  • Tripler la dose et passer en 3 prises si infection, ou fièvre ou diarrhée
  • Redonner la dose si vomissements répétés dans les 30 mn de la prise.
  • Si vomissements => HYDROCORTISONE :​
    • IV 1 mg/kg toutes les 6 heures
    • IM toutes les 8 heures: < 2 ans: 25 mg, 2-6 ans :50 mg, >6 ans 100 mg

3. Quatre semaines après le relais par hydrocortisone, doser le cortisol plasmatique à 8h, >24h après la dernière prise d’hydrocortisone (Dernière prise = la veille matin 8h, ou 16h après dernière prise si 3 prises/J).  Reprendre le traitement par hydrocortisone après prélèvement en attendant les résultats.

4. Si le cortisol plasmatique est :

< 144 nmol/L (<52ng/mL) :

• Insuffisance corticotrope
• Poursuite de la corticothérapie substitutive : hydrocortisone à 10 mg/m²/J si ≥2 ans et 12 mg/m²/J si <2 ans, en 2 prises)

144 nmol/L – 317 nmol/L (52 – 115ng/mL) :

• Sécrétion basale de cortisol conservée mais réponse en cas de stress non évaluée
• Avis endocrinologue
• Traitement par hydrocortisone uniquement en cas de stress (infection, troubles digestifs, gestes chirurgicaux) : 20 – 30mg/m²/J en 3 prises
• Test au Synacthène ou cortisol matinal à réévaluer 1 mois plus tard

>317 nmol/L (>115ng/mL) :

• Pas d’insuffisance corticotrope.
• Arrêt de l’hydrocortisone.

 

 

Test au synacthène :

Objectif (sous réserve d’un avis endocrinologique) :

• Cortisol 8h > 317 nmol/L (>115 ng/ml)
• Mais surtout cortisol 8h ≥ 500 – 550nmol/l (180 – 200 ng/ml) sous Synacthène à T+60.

Si les objectifs n’ont pas été atteints, poursuivre l’hydrocortisone et prévoir un test au Synacthène 3 mois plus tard.

 

Déroulement pratique :

Prérequis avant prise de sang :

• Patient à jeun depuis 12h
• Au repos depuis 30 min

Déroulement de l'examen :

• 8H = temps T : prélèvement cortisol puis injection IV de Synacthène dans la foulée
• T+30 min : prélèvement de cortisol
• T+60 min : prélèvement de cortisol

NB : rester au repos pendant l’examen

Dose :       Adulte 0.25 mg          Enfant : 0.25 mg/m² (max 0.25 mg)

 

Insuffisance corticotrope :

Clinique : Asthénie, anorexie, perte de poids, hypotension, malaise, pâleur, douleurs abdominales.

 

Biologie : Hypoglycémie, absence d’hyponatrémie (ou hyponatrémie de dilution), d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale à la différence de l’insuffisance surrénalienne primitive. Doser le cortisol plasmatique à 8h (cf. protocole d’arrêt de la corticothérapie)

 

Traitement de l’insuffisance surrénalienne aigue :

En cas de suspicion, prélever un tube pour dosage de cortisol et avant d’avoir le résultat :

• REHYDRATATION : perfusion en SG5% ou SG10% si hypoglycémie persistante 
  • Nouveau-né : 150 à 180ml/kg/j
  • Enfant : 2,5 L/m²
• NaCl : 8 – 10mEq/kg/j (maximum 408mEq/j=24g) (Na 1g = 17 mEq) 
  • ATTENTION, dans l’insuffisance surrénalienne post corticoïdes, il n’y a pas de déficit en minéralocorticoïdes, la production d’aldostérone est normale.
• Glucocorticoïde :
  • HEMISUCCINATE D’HYDROCORTISONE injectable (ampoule 100mg) :
    • 50 à 60mg/m²/j en 3 injections IM toutes les 8 heures OU
    • 2 à 4mg/kg/6heures IVD (Max 100mg soit 1 ampoule)

4. Diabète insipide

(Fiche en cours de relecture)

Physiopathologie et diagnostic du Diabète Insipide Central (DIC)

Déficit ou absence de sécrétion de vasopressine (hormone antidiurétique, ADH) par la post-hypophyse.
Le symptôme révélateur du DIC est une polyurie-polydipsie, facilement caractérisée par les mictions nocturnes inhabituelles.
L’osmolalité plasmatique est alors supérieure à 295 mOsm/kg et la natrémie alors supérieure à 145 mmol/l.

Etiologies tumorales

TGM supra-sellaire, craniopharyngiome, adénome hypothalamique, histiciocytose langerhansienne, gliomes. Certaines tumeurs et maladies infiltratives au niveau hypothalamique peuvent altérer le centre de la soif et, en conséquence, conduire très rarement à un état de soif permanent (polydipsie) sans altération de basse de la sécrétion de l’ADH. De la même façon, certains patients avec DIC peuvent avoir une altération du centre de la soif avec hypo ou adipsie, conduisant fréquemment à un risque plus élevé de déshydratation hypernatrémique en cas de décompensation.

Tous les patients avec une tumeur hypothalamo-hypophysaire doivent être explorés en endocrinologie et si cela n’a pas été fait avant l’hospitalisation, dépistage DIC par surveillance BES/6h et ionogramme sanguin + osmolarité sanguine et urinaire avant le début de la chimiotherapie.

Traitement du diabète insipide d’origine centrale

• But : rétablir l’équilibre hydrique et électrolytique
• Fixer les apports hydriques essentiels en cas d’anomalie de la sensation de soif.
• Substitution hormonale par administration d'hormone antidiurétique synthétique: dDAVP ou desmopressine (Minirin® solution endonasale à 100 µg/ml (0,1mg/ml) ou Minirin® Spray 10µg/dose ou Minirinmelt® lyophilisat oral à 60-120-240 µg d´administration sous-linguale). Il existe aussi une forme injectable de Minirin® en SC ou IV de 4µg/ml. La forme nasale peut avoir une action moins reproductible, surtout en cas de rhume.
• Dose à l’équilibre chez l’enfant : 100 à 800 µg/j en 2 à 3 prises

DIC et chimiothérapie

La complexité est de trouver le juste équilibre entre les apports hydriques et la dose de Minirin® afin d’éviter les 2 complications suivantes :

• Intoxication à l’eau : par rétention hydrique si les doses de Minirin® ne sont pas diminuées en cours d’hyperhydratation et de chimiothérapie causant un SIADH (cyclophosphamide – ifosfamide).
  Symptômes : maux de tête, nausées, vomissements et hyponatrémie avec risque de troubles de la conscience.
• Sous-dosage en Minirin® : polyurie non compensée à cause des nausées chimio-induites notamment. Symptômes : déshydratation et hypernatrémie

En pratique

La prise en charge de ces patients est complexe et doit toujours être discutée avec un sénior et son endocrinologue référent.
Sont indispensables pendant toute la durée de l’hospitalisation pour chimiothérapie :

• surveillance stricte du bilan Entrée-Sorties/6h
• contrôle de la natrémie 1 à 2 fois/jour ou + si nécessaire
• prévention efficace des nausées/vomissements

Les principes de base sont les suivants :

• Chimiothérapie sans hyperhydratation : pas de modification du traitement par Minirin®, mais surveillance+++ des vomissements (empêchant une hydratation correcte voire la prise du Minirin®, exposant au risque de déshydratation/hypernatrémie)
• Avec hyperhydratation : diminution de moitié des doses de Minirin® ; surveillance stricte du BES et compensation de l’hyperdiurèse d’entraînement par adaptation du débit de perfusion / 4-6 heures :
  • En cas de BES +, diminuer le débit de perfusion de 25% si possible
  • En cas de BES -, augmentation de la dose de Minirin® de 10-20% puis adaptation des doses au BES
• Les situations de DIC peuvent se compliquer
  1. De syndrome de perte de sel: penser à ce diagnostic en situation d’hyponatrémie persistante avec hypovolémie (BES et recueil des urines avec ionogramme urinaire et sanguin pour évaluation de la natriurèse).
  2. Attention: toutes les hyponatrémies ne sont pas de pertes de sel. Certains patients peuvent se mettre en SIADH (hyponatrémie + hypovolémie).

5. Hormone de croissance

Fiche en cours d'écriture

 

 

Samuel ABBOU - GUSTAVE ROUSSY - Mise à jour en avril 2023