I. Infections à VZV chez l'enfant en oncologie

VARICELLE :

GENERALITES :

• Forme typique : exanthème généralisé, de type vésiculeux et croûteux.
• Forme chez l'enfant immunodéprimé : potentiellement grave avec des éléments nombreux, de grande taille, hémorragiques, nécrotiques parfois, sans tendance à la guérison.
• Risque de dissémination : foie, poumon, encéphale.
• Précautions complémentaires : AIR + CONTACT.
• Période de contagiosité = 2 à 4 jours avant l’éruption et jusqu’à ce que les lésions soient croûteuses.

DIAGNOSTIC :

• Prélèvement de liquide vésiculaire sans désinfection préalable avec une seringue de 1 ml, rincée avec le milieu de transport spécial :
  • par cytodiagnostic montrant les cellules géantes par immunofluorescence
  • ou par PCR

TRAITEMENTS :

• Hospitalisation en isolement strict (Pédiatrie générale)
• Aciclovir : 250 mg/m²/8h ou 10 mg/kg/8h IV durant 8-10 jours.

SURVEILLANCE :

• Fonction rénale sous Zovirax
• Antipyrétique si fièvre = paracétamol.
• Anti-histaminiques : Atarax sirop 1 mg/kg/j divisé en 3 fois. (1 c à c. = 10 mg) ou Polaramine sirop (1-2 cc 3 fois par jour).
• En cas de surinfection bactérienne : désinfection locale en l’absence d’aplasie, antibiothérapie par voie parentérale en cas d’aplasie fébrile.

ZONA  :

Forme chez l'enfant immunodéprimé : l’éruption est le plus souvent étendue, nécrotique, atteignant plusieurs métamères contigus.

TRAITEMENT :

• Isolement
• Hospitalisation dans les formes graves
• Désinfection locale
• Antalgiques en cas de douleurs (Rivotril^®)

• Traitement pendant 8 à 10 jours :
  • Pour les formes sévères : traitement I.V. : 250 mg/m²/8h soit 10 mg/kg/8h I.V.
  • Pour les formes modérées :
    • Age < 12 ans : Zovirax^® : 200 à 400mg x 5/j PO
    • Age > 12 ans : Zélitrex^® : 500 mg 2 fois/jour
    • Adulte : Zélitrex^® :1g x3/j.

CONDUITE A TENIR DEVANT UN CONTAGE VARICELLEUX (sauf autogreffes de moelle) :

GENERALITES :

Qu’est-ce qu’un cas contact ? Contacts étroits = séjour > 1 heure dans la même pièce qu’un cas de varicelle contagieux.

Recenser les contacts dans le Département :

• En cas de contact et sérologie séro négative: indications aux immunoglobulines anti-varicelle-zona : Après exposition avec un malade de la varicelle, dans les 96 heures (max 10 jours) (ANSM 2021).
• Si elle est négative, le traitement per os se donne du 7^ème jour après le contage jusqu’au 14^ème jour
  •  Age<12 ans : Zovirax^® per os 80 mg/kg /jour en 3 à 4 prises
  • Age>12 ans : chez les enfants de plus de 12 ans, Zélitrex^® per os 20mg/kg/j en 3 prises (adulte : 1g x3/j)

Période de contagiosité = 2 à 4 jours avant l’éruption et jusqu’à ce que les lésions soient croûteuses.

PREVENTION :

• Sérologie systématique dans bilan nouveau malade.
• Contre-indication à la vaccination des patients séronégatifs en cours de traitement.
• La vaccination de la fratrie d’enfants sous chimiothérapie est recommandée. Nécessité de penser à une deuxième dose de vaccin quelques années plus tard.

ATTITUDE PROPOSEE :

(cliquer sur l'image pour agrandir)

 

Le cytomégalovirus (CMV) appartient au groupe herpès. Il s’agit d’un virus opportuniste qui ne donne de maladie que chez des patients ayant un déficit profond de l’immunité cellulaire. Il s’agit d’une réactivation d’une infection ancienne dans 75 à 80% des cas. Le plus souvent, les infections sont tardives, 2 à 3 mois après la greffe. La lésion primitive de l’atteinte viscérale à CMV consiste en une vascularite entraînant inflammation, thrombose et nécrose, conséquences de la présence du CMV dans les cellules des différents organes. Il faut différencier 3 types de manifestations du CMV :

• L’infection à CMV définie par la détection d’une réplication virale symptomatique ou non,
• Le syndrome viral à CMV associant fièvre, leucopénie, thrombopénie et réplication à CMV
• La maladie à CMV qui associe des lésions d’organes à une réplication virale

II. Infections à CMV chez l'enfant en oncologie

DIFFERENTS TYPES DE MALADIE A CMV

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DIAGNOSTIC DE L'INFECTION A CMV

Diagnostic indirect : Anticorps anti-CMV (sérologie)

N'apporte aucune information diagnostique. Elle permet d’affirmer un contact ancien avec le virus et donc un risque potentiel de réactivation. Intérêt transfusionnel pour les patients CMV négatif.

Diagnostic direct : Détection du virus par PCR

Réalisable sur le sang et sur les prélèvements non sanguins comme le LBA, la biopsie digestive, le LCR. En cas de PCR faiblement positive, un nouveau contrôle sera réalisé avant de débuter le traitement, si la situation clinique est faiblement évocatrice.

Biopsie

Présence dans une biopsie d’inclusions intranucléaires ou intra cytoplasmiques évocatrices de CMV. La présence du virus en culture dans un liquide biologique (aspiration, selles) ou tissulaire est un argument mais ne peut suffire au diagnostic. Elle témoigne d’une réplication ou d’une latence virale intracellulaire. C’est la présence d’inclusions intra cytoplasmiques et/ou d’un immunomarquage positif dans les tissus qui permet d’affirmer le diagnostic.

TRAITEMENT

Traitement curatif

Toute atteinte viscérale documentée justifie la mise en route d’un traitement par anti-CMV (ganciclovir, Cymevan®) par voie intraveineuse. La posologie est de 5 mg/kg toutes les 12 heures pendant 2 à 3 semaines puis relais par 6 mg/kg/jour 5 jours sur 7 pendant au moins 3 semaines jusqu’ à négativation de la PCR CMV dans le sang à 2 reprises à une semaine d’intervalle ou tant que persiste le déficit immunitaire. [u]Modalités d’administration[/u]

• Voie d’administration : intraveineuse
• Durée d’administration : 1 heure
• Concentration maximale : 10 mg/ml de G5% ou de NaCl 0,9%

[u]Précaution d’emploi[/u] Précipitation en cas d’administration concomitante avec d’autres médicaments. [b]Arrêter la perfusion du ou des produits co-administrés et rincer à la métrisette les tubulures avant de débuter la perfusion de ganciclovir.[/b] [u]Surveillance[/u]

• Surveillance clinique : température
• Surveillance biologique : NFS, 2 fois/semaine ; bilan hépatique, 1 fois/semaine ; PCR CMV une fois par semaine

[u]Effets secondaires[/u] Fièvre, troubles neuropsychologiques, intolérance cutanée. Pancytopénie, cytolyse.

Traitement préventif

• Pas d’indication à un traitement prophylactique.
• Avant l’intensification thérapeutique avec greffe de CSP, vérifier le statut CMV du patient :
  • Si sérologie CMV - : transfusion en produits sanguins déleucocytés.
  • Si sérologie CMV + : aucune indication de traitement préventif, aucune surveillance biologique particulière.

Traitement pré-emptif

Pas d’indication à un traitement pré-emptif. Le traitement pré-emptif est défini par l’administration d’un traitement anti-CMV devant une PCR+ sans atteinte viscérale avérée : traitement d’attaque pendant 7j puis traitement d’entretien tant que persiste l’immunosuppression. [b]Traitement :[/b] Toute atteinte viscérale documentée justifie la mise en route d’un traitement par antiviral, par voie intraveineuse. Par [b]Ganciclovir, Cymevan®[/b] : 5 mg/kg toutes les 12 heures pendant 7 à 14 jours puis relais par 6 mg/kg/jour 5 jours sur 7 pendant au moins 3 semaines [b]Surveillance :[/b] NFS, 2 fois / semaine Suivi clinique et biologique Surveillance négativation de la PCR CMV. [b]Prévention :[/b] Avant intensification thérapeutique avec greffe de CSP, vérifier le statut CMV du patient : - sérologie CMV - => transfusion en PSL CMV - - sérologie CMV + => infection ancienne, pas de précaution ni surveillance biologique particulière.

Lucy METAYER - Véronique MINARD - GUSTAVE ROUSSY - Mise à jour en avril 2023.