NOTIONS :

Conséquence des effets toxiques de la chimiothérapie sur la muqueuse intestinale, des antibiothérapies répétées lors des aplasies fébriles et de la transmission nosocomiale de germes pathogènes.

Le Clostridium difficile (C.d .) est un bacille gram + anaérobie strict, formant des spores survivants dans l’environnement de manière prolongée. Seules les souches toxinogènes (A et B) sont pathogènes.

L’infection à C.d. (ICD) a une définition clinico-biologique :

• Signes cliniques : diarrhée
• ET mise en évidence de toxines de C.d. dans les selles OU diagnostic endoscopique ou histologique de colite pseudo-membraneuse.

Néanmoins, si le laboratoire de Microbiologie ne peut pas démontrer la présence de toxine, un tableau clinique suggestif avec coproculture positive à C.d. peut faire débuter le traitement après discussion avec le senior.

CLINIQUE :

Tableau clinique très variable.

• ICD sans signe de gravité : diarrhée +/- crampes abdominales.
• Signes gravité :
  • Signes biologiques : hyperleucocytose >15.000/mm3, créatininémie > 1,5 fois la valeur de base.
  • Signes cliniques : Fièvre
• ICD compliquées (<1% des cas) : iléus, mégacôlon toxique (dilatation grave du colon avec risque de perforation et d’hémorragie), choc septique (lactate), évolution fulminante.

BILAN :

• Coproculture avec recherche spécifique de C.d et de ses toxines A et B.
• NFS : leucocytose importante avec neutrophilie (sauf si aplasie).
• Ionogramme : hypo-protidémie et insuffisance rénale fonctionnelle.

Dans les formes sévères :

• ASP et échographie abdominale qui peuvent mettre en évidence un iléus régional et la présence d'un épanchement péritonéal.
• TDM abdominal : présence d'un œdème et pneumatose de la paroi intestinale.

TRAITEMENT :

• Antibiothérapie per os en 1^ère intention :
  • ICD non compliquée +/- signes biologiques : Pendant 10 jours
    • Vancomycine per-os 40 mg/kg/j en 4 doses (Max : 500 mg x4/j)
  • ICD compliquées : pendant 10 à 14 jours
    • Vancomycine per-os / SNG 40 mg/kg/j en 4 doses (Max : 500 mg x4/j)
      • En cas d’iléus complet : lavements (posologies identiques).
    • ET Metronidazole IV 30 mg/kg/j en 3 doses (Max : 500 mg x3/j).  
• Arrêt de l’alimentation orale en fonction du tableau clinique
• Arrêt des traitements anti-péristaltiques
• Pas d’indication aux probiotiques

MESURES PREVENTIVES :

Prévenir l'EOH dès le diagnostic.

• Isolement de contact : surblouses et gants.
• Isolement entérique : chambre seule ou toilettes privées
  • Levée des précautions complémentaires ICD 48h après la fin des diarrhées
• Lavage des mains à la Bétadine jaune (inefficacité des solutions hydro-alcooliques)
• Lavage des surfaces à la Javel
• Pas de dépistage systématique des porteurs asymptomatiques.

SURVEILLANCE :

• Surveillance clinique
• Coproculture avec recherche de toxine de Clostridium toutes les semaines jusqu’à négativation et tous les 15 jours dans les 2 mois suivants
• Dans les formes sévères : surveillance radiologique et avis chirurgical si suspicion de perforation.

RECHUTE :

20% des cas.

• 1^ère rechute : si moins de 2 mois après la fin du traitement
  • Fidaxomicine per os (délivrance hospitalière seule) : comprimés ou solution buvable en 2 doses
  • 
  • OU Vancomycine 10mg/kg par prise -> décroissance pendant 6 semaines (Vancomycine pulsée)
    • 4/j pendant 10 à 14 jours
    • 3/j pendant 1 semaine
    • 2/j pendant 1 semaine
    • 1/j pendant 1 semaine
    • 1/48h pendant 1 semaine
    • 1/72h pendant 1 semaine 
• 2ème rechute : avis spécialisé requis (transplantation fécale/anticorps monoclonaux).