I. Points clés

• Le diagnostic d’arrêt cardiaque est clinique : Personne inconsciente ET qui ne respire pas normalement.
• S’il y a un doute, COMMENCER la RCP ! Les compressions sur un cœur qui bat ne sont pas délétères.
• La réanimation cardio-pulmonaire de base doit débuter immédiatement :
  • MCE : compressions à 100-120/min, profondeur 5 à 6 cm
  • Mise en place du DSA
  • Oxygène au MHC 15 l/min (MCE en continu en attendant les réanimateurs)
  • Appeler le réanimateur
• Vérifier dès que possible les directives anticipées et la fiche d’aide décisionnelle pour être certain que la RCP est souhaitée et souhaitable.
• Noter l’heure de la constatation de l’arrêt cardiaque ET l’heure du début du MCE.

II. RCP de base par l’équipe de soins = Masser et Défibriller

Les Gasps (mouvements respiratoires agoniques) présents dans 40% des arrêts cardiaques sont inefficaces, lents et ne correspondent pas une ventilation normale : cela ne doit pas retarder la mise ne route de la RCP de base (aucun danger à masser une personne qui n’est pas en arrêt cardiaque).

La recherche de pouls n'est pas recommandée (quel que soit le niveau de formation médicale car perte de temps & non fiable)

La RCP de base doit débuter immédiatement : 3 urgences

1. ALERTER : l’équipe du service ET la réanimation
2. MASSAGE CARDIAQUE EN CONTINU (la ventilation au ballon-masque est peu efficace si on n’est pas entraîné).
3. Poser le DEFIBRILLATEUR (DSA)

Mettre en condition le patient et la chambre :

• Poser une VVP ou une intra-osseuse avec NaCl 0,9% Débit Libre.
• Libérer les voies aériennes supérieures (pencher la tête en arrière, retirer un corps étranger coincé dans la bouche ou en fond de gorge, changer la trachéotomie si elle est bouchée) .
• MHC à 15 l/min.
• Retirer la tête de lit.
• Mettre en place une aspiration murale.

LE MASSAGE CARDIAQUE :

• Pas besoin de mettre une planche sous le patient : lits et fauteuils de Gustave Roussy permettent une massage cardiaque efficace
• Mains l’une sur l’autre sur le sternum, au centre de la poitrine
• Bras tendus, à la verticale du patient
• Rythme de 100 à 120/min (compter à voix haute « un et deux et trois » ou rythme du refrain de « Staying alive »)
• Profondeur : on enfonce de 5 à 6 cm le sternum. C’est beaucoup mais c’est nécessaire !

LE DEFIBRILLATEUR :

• Limiter les temps d’interruption du massage cardiaque : s’arrêter juste au moment de l’analyse du rythme par le DSA. Se préparer à reprendre immédiatement à la fin de l’analyse (« pas de choc indiqué », si « choc indiqué » on peut reprendre le massage le temps du chargement par le DSA).
• Le choc électrique externe sauve des vies en réduisant les troubles du rythme comme la fibrillation ou la tachycardie ventriculaire sans pouls.
• Il faut qu’il y ait « beaucoup de masse cardiaque » entre les deux électrodes, d’où la position classique antéro-supérieure (sous clavicule droite) et latéro-inférieure (en axillaire gauche).
• Si la position classique est impossible : mettre les deux électrodes à gauche :
   >> une devant, sous la clavicule gauche,
   >> l'autre derrière, sous l'omoplate gauche.
• La position classique est dessinée sur chaque électrode : si on a inversé, cela n'a pas d'importance, le choc électrique traversera le thorax de la même manière.

VENTILATION :

• Libérer les voies aériennes : en basculant la tête du patient en arrière (monter son menton vers le plafond). Libérer la bouche et le fond de gorge si nécessaire (dentier, corps étranger).
• La ventilation au Ballon-masque n’est pas aisée. Si on n’est pas habitué il vaut mieux simplement apporter de l’O2 au MHC 15 l/min.
• Si on est confiant dans sa capacité à ventiler au BAVU (Ballon Auto-remplisseur à Valve Unidirectionelle), alterner 30 compressions thoraciques et 2 insufflations : Rythme 30/2.

CAS PARTICULIER

Arrêt cardiaque patient de réanimation intubé-ventilé en l’absence du médecin occupé sur une autre urgence vitale

• RCP de base avec massage cardiaque en continu (lit à plat, dégonfler matelas si matelas à air)
• Poser le DSA (entreposé Chariot d’urgence USCC)
• Régler le respirateur :
  • VT 300 ml
  • FR : 10/min (Débit 60 l/min, Temps d’insufflation 3 sec)>> FiO2 100%
  • Augmenter l’alarme de pression à 100 (appuyer sur bouton « Alarme » puis aller sur Paw (Pression airway) et monter le niveau supérieur à 100)
• Sur prescription orale médecin : faire Adrénaline 1 mg IVD toutes les 3 minutes : rincer avec 10ml NaCl après chaque bolus.

III. RCP spécialisée

Poursuite de la RCP de base.

• MCE et ventilation au Ballon en alternant 30 compressions/2 insufflations
• Mettre le DSA en mode manuel pour limiter le temps d'analyse (appui long sur les 2 boutons : celui du choc et celui de l’allumage)

Contrôle des voies aériennes

Intubation sans anesthésie.

Si 2 échecs, penser aux alternatives :

• poursuite ventilation au Balon (non inférieure à l'IOT pour la récupération d'une activité cardiaque spontanée),
• Fastrach,
• masque laryngé,
• crico-thyroïdotomie ou trachéotomie au lit par l'ORL.

Ventilation mécanique

• Volume courant modéré (ex : 300 ml),
• FR 10/min, FiO2 100%
• Augmenter la limite d’alarme en pression au maximum (100cmH2O)
• Surveillance EtCO2 par le réanimateur

Choc électrique externe

1 seul CEE puis reprendre immédiatement RCP

Lorsqu'un choc est indiqué :

• Limiter l’interruption du MCE au maximum : interprétation visuelle de l’indication sur le scope-ECG, arrêter au dernier moment (juste avant de délivrer le choc), reprendre immédiatement
• NE PAS REGARDER LE SCOPE A LA RECHERCHE D’UNE EFFICACITE électrique DU CEE (même en cas d’efficacité il peut y avoir une phase isoélectrique > 30 sec)
• NE PAS PRENDRE LE POULS APRES LE CEE (même en cas d’efficacité la reprise circulatoire peut prendre 1 à 2 min).

Exception :

Arrêt cardiaque par trouble du rythme (FV ou TV sans pouls) chez un patient scopé en continu (bloc opératoire ou réanimation) : Seul cas où il faut enchainer 3 CEE d’affilée si nécessaire avant d’entreprendre la RCP.

Cordarone IVD

• 300 mg IVD après le 3^ème CEE
• 150 mg IVD après le 5^ème CEE

Adrénaline IVD

• Bolus de 1 mg IVD toutes les 3 à 5 min

• Rincer tubulure avec 10 ml NaCl 0,9% + lever le bras 10 secondes pour augmenter retour veineux.

Criètres de reprise de l'activité cardiaque spontanée évalués par le réanimateur

III. Arrêt de la réanimation et pronostic

Au moment de l'arrêt cardiaque il n'existe aucun élément indiscutable de pronostic !

C'est l'évolution clinique à 48-72h qui permettra de commencer à préfdire le pronostic.

Il faut noter à la prise en charge :

• Le temps de No Flow    : temps écoulé entre l’arrêt cardiaque et le début de la RCP
• Le temps de Low Flow  : temps écoulé entre le début de la RCP et la reprise d’une activité cardiaque spontanée.

>>>>> Ce sont des éléments qui participent  àla réflexion sur le pronostic

Arrêt des manoeuvres de réanimation.

Après 20 min d’asystolie malgré une RCP bien conduite ET EN L’ABSENCE DE CAUSE REVERSIBLE EVIDENTE (pneumothorax compressif, IDM ou EP massive) l’équipe de réanimation peut se poser la question de la poursuite de la RCP de base et spécialisée.

Tout épisode de trouble du rythme intervenant au cours de l’asystolie (FV ou TV sans pouls) prolongera ce délai de 20 nouvelles minutes

Cette décision difficile prendra en compte tous les éléments cliniques, anamnestiques et de pronostic disponibles à ce moment-là et se fera en concertation avec l’équipe médicale et paramédicale du service du patient.